中国胸痛中心认证标准(第五版).docx

中国胸痛中心认证标准 （中国胸痛中心认证工作委员会，2015年11月修订） 胸痛中心的建设目标是要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，通过对我国急性心肌梗死救治现状的分析，中国胸痛中心认证工作委员会所确立的我国胸痛中心建设的基本理念是：以具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平。为实现此目标，中国胸痛中心认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续改进。 要素一 基本条件与资质 胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。 一、 胸痛中心的组织机构（10分） 由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。 1. 医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求： 1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；（2分，资料）（1.10） 2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（1分，资料）（1.11） 3） 明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；（1分，资料）（1.12） 4）胸痛中心成立并实际运作至少6个月以上才能申请认证。（1分，资料）（1.13） 说明：1.10-1.13 需上传医院正式文件的扫描件。 2. 任命胸痛中心医疗总监,要求： 1）医院正式任命一名具有心血管内科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能力，专业技能必须具备对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊断、鉴别诊断及紧急救治能力；（1分，资料）（1.14） 2）正式文件明确胸痛中心医疗总监的职责；（1分，资料）（1.15） 说明：1.14-1.15需上传以下材料： 1医疗总监任命文件的扫描件 2明确医疗总监职责的正式文件 3 医疗总监的专业资质文件：资格证书和职称证书 3. 任命胸痛中心协调员，要求： 1）指定一名具有急诊或心血管内科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS及其它急性胸痛的能力；（1分，资料）（1.16） 2）书面文件明确协调员的具体工作职责；（1分，资料）（1.17） 3）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训不少于10学时。（1分，资料）（1.18） 说明：1.16-1.18需上传以下材料： 1协调员的任命文件的扫描件 2专业资格证书及职称证书的扫描件 3近1年的培训或继续教育证书的扫描件 4协调员的资质介绍与工作职责 二、医院对胸痛中心的支持与承诺（6分） 胸痛中心建设需要医院的大力支持，医院在成立胸痛中心时应发布正式文件做出全力支持胸痛中心建设的承诺，该文件必须包括以下内容：（以下必须满足条目实行单项扣分制，每缺一项扣1分） 1.全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；（1分）（1.19） 2.对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化需求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要；（1分）（1.20） 3．承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院内救治的无缝连接；（1分）（1.21） 4.承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS患者的协议；（1分）（1.22） 5. 承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；（1分）（1.23） 6. 承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；（1分）（1.24） 7．若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的需求。（1分，此条为非必须项目）（1.25） 说明：1.19-1.25请上传包涵以上全部内容的医院正式承诺函的扫描件，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容。（注：此承诺函与在网上注册时提交的承诺函不同）。 三、胸痛急救的配套功能区域设置及标识 （19分） （一）急诊科、胸痛中心的标识与指引 1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心；(2分，现场+微服私访）（1.26） 2.在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引需要急救的患者快速进入急诊科/胸痛中心；(2分，现场+微服私访）（1.27） 3. 急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识。(2分，现场+微服私访）（1.28） （二）胸痛急救的功能分区 胸痛中心的大部分初步诊疗工作在急诊科完成，急诊科应建立如下功能区： 1.急诊分诊台：急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现，并有醒目的标识指引急性胸痛患者得到优先分诊；对于夜间急诊量较小、不具备设置夜间急诊分诊条件的医院，必须建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗；（2分，现场+微服私访）（1.29） 2. 急诊分诊台或功能替代区应配置电话及急救相关的联络系统，以便进行院内、外的沟通协调，其中应包括与院前救护车、向本院转诊的基层医院的联络机制；（1分，现场+微服私访）（1.30） 3. 急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果需要），以便在首次医疗接触时开始进行前瞻性时间节点记录，或者能在分诊台开始启动填报胸痛数据库；（1分，现场+微服私访）（1.31） 4.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；（1分，现场+微服私访）（1.32） 5. 急诊科入口处应根据急诊流量配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊时使用；（1分，现场+微服私访）（1.33） 6. 急诊科应具备床旁心电图检查条件，确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查，并不受是否为正班时间的限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实行先救治后收费原则；（2分，现场+微服私访）（1.34） 7. 急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果；（2分，现场+微服私访）（1.35） 8.应建立胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确、需要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的相应设施（例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品），上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所承担的急诊任务为原则。（3分，现场+微服私访）（1.36） 说明：1.26-1.36均在现场核查及微服私访时进行打分，无需上传相关材料。 四、人员资质及专科救治条件（20分） ㈠、人员资质 1. 至少有2名接受过规范培训、具备急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例；（4分，资料+现场）（1.37） 说明：1.37需上传以下材料（至少上传2名术者的材料）： 1.  个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件 2.  卫生部介入直报系统个人统计量截图 3.  职称证书的扫描件 4.  专业资格证书的扫描件 2. 至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士，且每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；（2分，资料+现场）（1.38） 说明：1.38需上传以下材料： 1.  3名导管室护士的执业资格证书。 2.  近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的扫描件。 3. 具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；（2分，资料+现场）（1.39） 说明：1.39需上传放射技术人员大型设备上岗证书的扫描件。 ㈡、心血管专科条件 1. 心血管内科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持；（3分，资料+现场）（1.40） 说明：1.40需上传区域性技术优势的说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贡献等） 2. 配备有不少于6张的冠心病监护室（CCU）；（1分，现场）（1.41） 3. 具备急诊PCI能力，导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）能满足急诊PCI的需要，并常备急诊PCI所需的各类耗材；（2分，现场）（1.42） 说明：1.41-1.42均在现场核查时打分，无需上传相关材料。 4. 导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（包括PPCI及补救性PCI）不低于50例；（2分，资料+现场）（1.43） 说明：1.43 需上传卫生部冠脉介入直报系统最近1年病例数的截图，并给予文字说明。现场核查时确认。 5. 导管室365天/24小时全天候开放能力；（1分，现场）（1.44） 说明：1.44在现场核查时打分，无需上传相关材料。 6. 导管室从启动到开放(最后一名介入人员到达导管室)时间小于等于30分钟,如果当前不能达到，应有切实可行的改进措施，确保在通过认证后半年内达到；（1分，资料+现场）（1.45） 说明：1.45请上传 1. 导管室激活流程图，包括备用导管室启动机制。 2.  值班人员无法及时到达时应急方案。 3.  缩短导管室启动时间的改进措施。 7. 如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗；（1分，资料+现场）（1.46） 说明：1.46需上传心导管室备用方案及流程图 8. 有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图。（1分，资料+现场）（1.47） 说明：1.47 需上传先救治后收费的专用流程图 五、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件（10分） 1. 建立了包括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线全提供全天候支持；该信息共享平台至少要与周边5家以上的非PCI医院实现信息共享，以便及时为非PCI医院的急性胸痛患者提供诊断支持，同时为实施转运PCI的STEMI患者绕行急诊科和CCU直达导管室提供条件；（4分，资料+现场）（1.48） 说明：1.48 需上传以下材料： 1.  院前心电图传输方式的说明或相应图片 2.  与五家医