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第一节　传染病的现场调查 　　流行病学调查在传染性疾病调查中应用十分广泛。要了解某传染病的基本特点，提供初步病因线索，为制定防治措施提供依据，就必须了解该传染病流行规律。除了最常用到的传染病个案调查及暴发调查外，在疾病监测方面，要监测传染病在人、时、地方面的动态分布，包括传染病漏报调查和亚临床感染调查，监测人群对传染病的易感性，监测病原体的型别、毒力及耐药情况，评价防疫措施效果，传染病流行预测，以及免疫规划等方面都大量应用。 　　一、传染病暴发调查 　　暴发是指在一定时间内（通常为较短时间内），某地区或单位发生较多（或大量）同类患者。如果发生的疾病为传染病时即为传染病暴发。对于不同的传染病，构成暴发的病例数量不同。感染性腹泻、流行性感冒等常见消化道、呼吸道传染病，一个单位发生数十例才构成暴发。而霍乱等重要传染病及一些在本地未发生过或很少发生的传染病，发生一例即视为暴发疫情。 　　传染病暴发调查就是对传染病暴发疫情发生时间、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防制措施，以控制传染病疫情的传播蔓延。 　　（一）调查目的 　　1.确定疫情性质 即确定本次暴发疾病为何种已知传染病或原因不明疾病。 　　2.查清暴发危害程度 即对传染病的三间分布情况及所发生传染病本身的严重程度进行全面调查和描述。 　　3.查明病因和暴发影响因素　包括传染病的传染源、传播途径等。 　　4.确定高危人群　调查高危人群的分布范围和数量，以便给予有效保护。 　　5.制定切实可行措施，控制传染病疫情的传播蔓延，并总结经验教训，避免此类事件再次发生。 　　（二）调查方法 　　暴发调查是流行病学研究方法在实际工作中的应用，在调查中常用到的主要方法包括： 　　1.描述性研究　在暴发调查中，首先要对疫情进行描述。小规模传染病暴发，应对全部病例进行个案流行病学调查，对收集的资料进行整理、描述分析；发生较大规模传染病暴发时，一般在通过常规报告系统收集数据资料的基础上，可采用抽样调查方法抽取病例样本，对病例样本进行个案流行病学调查，对收集的资料的整理、描述分析。当已有的个案调查资料不能满足需要时，应进行进一步调查，收集资料。 　　2.分析性研究　常用于暴发疫情发生原因的分析验证。病例对照研究及回顾性队列研究是最常用的方法。 　　3.实验性研究　常用于暴发疫情发生原因调查、措施效果的评价。 　　（三）调查内容与步骤 　　1.初步确认暴发　全面听取专业技术人员、行政管理人员等知情者的汇报，迅速汇总已掌握的疫情基本情况。根据当地以往的一般发病水平、人口资料及本次发病情况，对暴发疫情做出初步判定。 　　2.核实诊断　收集报告病例和现场所搜索到病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果资料。缺乏任何一个方面资料，都应进行补充调查、检查或检测，以便进行综合分析，对疫情做出准确诊断。 　　3.初步调查　初步调查的目的是查清暴发疫情的确切情况，形成暴发原因的假设。具体需调查收集以下几个方面的资料或标本： 　　（1）确切发病情况：对收集到的全部病例进行个案调查，调查内容包括患者一般情况、发病诊治经过、主要临床表现、流行病学史、实验室检测结果、已采取措施等。确定病例诊断标准，对于无已有诊断标准或已有标准不适用时，应制定此次暴发疫情病例的定义。根据病例的诊断标准（或定义）逐一核对所有病例，剔除不符合诊断标准的病例，对符合标准的病例逐一作出明确诊断。分析确定本次疫情的时间、地区分布范围，去除不属于本次暴发疫情的病例。从而获得本次疫情的确切发病情况。 　　（2）人口、环境等其他与疫情相关的资料：收集疫情波及范围内的总人口数及性别、年龄、职业构成；人群居住特征（密度、分布等）；生活特征（饮水、饮食、粪便管理等）；生产活动特征（发病单位工作特点等）；生态环境特征（宿主动物、媒介生物分布）；地理特征（地形、地貌、气候等）；医疗保健、预防接种情况等。一般人口资料是必须收集的，另外根据发生的传染病种类，确定其他收集资料的内容。如经消化道传播的传染病应重点收集饮水、饮食、粪便管理、苍蝇密度等方面资料；自然疫源性疾病应收集与疾病相关的动物、昆虫种类、密度等生态环境方面的资料。 　　（3）生物及环境标本：收集患者及接触者的生物标本（血、尿、便、脑脊液等）、相关环境标本（可疑食物、水、宿主动物、媒介昆虫等）。进行相关病原微生物、免疫学指标等的检测。不同的传染病暴发疫情标本采集种类不完全相同。如可能与食品污染有关的霍乱暴发主要采集患者及接触者的便标本、可疑食物及制作环境涂抹标本等；手足口病暴发主要采集患者疱疹液、咽拭子、脑脊液标本等；流感暴发主要采集患者鼻、咽拭子及急性期、恢复期血标本等；肾综合征出血热、登革热暴发主要采集患者急性期、恢复期血标本、宿主动物、媒介伊蚊标本等。 　　4.暴发因素调查研究　对初步调查结果形成假说，通过病例对照研究、队列研究、流行病学实验研究等，确定疾病与可疑因素问的关联强度，验证暴发因素假说，阐明暴发原因、流行特点和规律。病例对照研究是将暴发疫情收集到的所有病例或抽取的部分病例（在较大规模传染病暴发时）作为病例组，选取同样数量的未发病人群作为对照组，对初步调查中提示的可疑因素在两组相同的暴露情况进行进一步调查和分析。配对病例对照研究也是常用的方法，尤其在病例数量较少时常进行1：2配对病例对照研究。在大多数传染病暴发调查中一般只能进行回顾性队列研究，根据推算出的可疑暴露日期时段，暴发地区人群是否有某种可疑因素暴露史进行分组，调查分析两组的发病情况。 　　（四）暴发调查常用调查指标 　　发病率、罹患率、续发率、病死率、感染率、构成比、相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、比值比（OR）等。 　　（五）调查表设计 　　基本项目包括一般情况、临床表现、流行病学调查、环境状况、已采取的防疫措施、转归、最终诊断、分析与小结、调查人、调查日期等。 　　调查表基本内容如上述所列，但不同疾病也略有不同。如与疫苗相关的疾病，其预防接种史要详细；而肠道传染病则应重点调查患者的饮食、饮水情况；家庭隔离重点调查、指导饮食用具分开及消毒，排泄物消毒及处理。 　　（六）标本的收集、送检和保存方法 　　公共卫生医师在现场调查中，很重要的工作之一是正确采集、妥善保存样品和尽快送检，以及随后对样品检测结果进行正确地判读和分析。科学合理地采集、保存和运送样品或标本，将直接影响实验结果的可靠性；正确判读和分析实验结果，将现场调查结果和实验室结果密切结合，有利于更科学合理地分析突发事件或疾病暴发流行的原因，以及进行正确的评价。 　　样品类型很多，而不同微生物，需要采集的样品和采样要求各异，下表为主要法定报告传染病检验标本采集的相关要求，供参考。 　　（七）资料统计分析 　　1.资料整理　查看所有个案调查表内容是否完整、准确；诊断是否正确；其他资料是否齐全。 　　2.描述分布　对疫情全貌及三间分布情况进行描述。如对本次疫情波及的地区、时间范围进行描述，计算总罹患率；按不同的人口学特征、发病时间、发病地区及是否具有某种生活习惯或经历等分组，分别收集具有某一特征的总人数及本次疫情发病人数，计算各组的罹患率、感染率；对各组率进行比较等。 　　3.确定流行类型 　　（1）一次同源暴露：暴发为一次暴露时，受感染的人是同次暴露于某个共同传染源，病例常集中在一个最短与最长潜伏期之间。其发病日期曲线呈单峰型，受感染的日期通常是在发病高峰往前推一个平均潜伏期的日期前后。 　　（2）多次暴露：暴发为持续暴露时，人们多次暴露于传染源或暴露因素，发病日期持续较久，发病时间曲线表现为有两个以上高峰或持续性高峰。 　　（3）通过日常生活接触传播，一般不形成大规模暴发，多表现为当地多发，呈家庭内续发。大多数经消化道传播的传染病暴发疫情中，这一形式的传播会同时存在。 　　4.暴露日期推算　根据最短、最长潜伏期可推算出暴露日期，一次同源暴露的第一个病例往前推一个最短潜伏期或最后一个病例往前推一个最长潜伏期就是大概的暴露日期。 　　因为暴发曲线一般呈对数常态分布，故通过几何均数或中位数可计算平均潜伏期，进一步推算出暴露日期。 　　5.流行因素分析 　　（1）对计算出的各组率之间的差别是否有显著性进行检验，以确定这种差别是否由于抽样误差所致。最常用的方法就是χ2检验，根据P值的大小确定各组率间的差别由抽样误差造成的可能性有多大。 　　（2）对比不同特征人群中的病例发生情况，形成暴发原因的假设。如饮用某一水源、食用某一地点或某种食物、居住在某一环境人群罹患率高于其他人群，即可提出发病可能与这一水源、食物、环境有关的线索或假设。 　　（3）病例对照研究资料分析的中心内容是比较病例组与对照组中暴露者的比例，并由此估计暴露与疾病间的关联强度，以及估计差别与联系由随机误差造成的可能性有多大。常用OR值估计疾病与暴露因素的关联强度。 　　（4）队列研究资料可分析暴露与疾病关联强度及由于暴露增加或减少的发病率（死亡率）数值。常用指标RR。 　　（5）通过检测可疑环境标本（食物、水、器具涂抹等）、患者生物标本等的病原学指标，通过病原学上的一致性，来进一步证实食物、水在暴发流行中所起的作用及患者间的传播关系。 　　（八）调查报告提纲撰写及主要内容 　　暴发调查结果应及时总结，写出书面报告，报送有关部门和单位。调查报告是对整个暴发疫情发生及调查处理经过等的全面总结，内容主要包括以下几个方面： 　　1.题目　应简明扼要，一般应包括疫情性质及发生地点等内容。 　　2.暴发疫情的发现和报告经过　包括暴发疫情的发现和报告的单位或个人（医院、疾控中心、其他医疗机构、公众等）、发现的渠道（网络、电话、疫情报告卡片等）、报告的主要内容（发病地点、病种、数量等）、接报时间、接报单位等内容。 　　3.发病经过及三间分布　包括首例患者情况，疫情的发生发展情况，患者时间、地区、人群分布情况等。 　　4.临床表现及实验室检测结果　包括患者中各种主要临床症状、体征的发生情况、一般实验室指标检测结果、特异性或病原学指标检测结果等。 　　5.流行因素分析　包括传染来源、传播途径及患者之间的传播关系等的调查结果、采用的调查方法及主要调查过程。 　　6.采取措施及效果评估　已经采取的防控措施，对疫情是否起到了控制作用。 　　7.经验教训提出建议 总结从本次疫情得到的经验教训，为今后防止类似疫情的发生提出建议。 　　二、传染病个案调查 　　传染病个案调查是指对单个病例及其家庭、周围环境进行的流行病学调查。 　　（一）调查目的 　　1.核实发病日期，进一步明确诊断，根据患者的临床症状、体征，必要时采取标本，进行实验室诊断。 　　2.根据传染病病种及患者具体情况，确定疫源地范围。 　　3.追查可能的传染源、传播途径。 　　4.调查并登记、管理密切接触者（可从发病日期推算出传染期，凡在此期间与患者有密切接触的）。 　　5.对病家／疫源地提出并落实控制措施。 　　6.为掌握当地疫情，描述传染病的分布和疾病监测工作提供基本资料。 　　（二）调查内容及调查表 　　个案调查的具体内容通常制定专用的调查表。其基本项目包括一般情况、临床表现、流行病学调查、环境状况、采取的防疫措施、转归、最终诊断、分析与小结、调查人、调查日期等。 　　调查表基本内容如上述所列，但不同疾病也略有不同。 　　（三）调查方法 　　主要通过询问和现场观察来收集资料。为了核实诊断、追查传染来源（传染源、传播途径）以及接触者是否可能已经受到感染，必要时可采取标本供实验室检验用。 　　1.询问　到达病家后首先说明来意，关心患者的病情、治疗及目前状况等，通过与患者、家属、护理人员或周围能提供情况的其他人进行谈话，获得必要的资料。询问中辅以必要的提问。询问时须注意患者的反应和心理状态，以取得最大限度的合作，减少资料的偏倚。 　　2.现场观察　对疫源地的环境，可根据不同病种进行调查和观察。如对肠道传染病应