乡村医生执业注册申请表.doc

乡村医生执业注册申请表 姓 名： 执　业　地　点： 乡　村　医　生 执业证书编码: 填　表　时　间: 　 年 　 月 　 日 填 表 说 明 1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。 6、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 文化程度 家庭电话 家庭住址 身份证号码 个　人　工　作　经　历 时　　间 单　　　位 证　明　人 申请执业地 的村医疗卫 生机构名称 联系电话 村医疗卫生 机构地址 邮政编码 是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书 证书名称 发证机关 取得证书时间 年　　月 是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历 专业学历水平 毕业学校 取得学历时间 年　　月 开始从事乡村医生工作的时间 年　　月 期间是否离开过乡村医生工作岗位 离开乡村医生岗位的起至时间 年　　月至　　年　　月，或累计　年 离开乡村医生岗位期间所从事的职业 是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书 证书名称 发证机关 取得证书时间 年　　　月 是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训 培训地点 是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》 其它需要说明的问题： 村医疗卫生机构意见 村医疗卫生机构执业登记号： （印章） 负责人签名： 年 月 日 村委 意见 （印章） 负责人签名： 　　　年 月 日 卫生行政 部门审批 意　　见 （印章） 负责人签名： 年 月 日 执业证书 编　　码 执业证书 有效期 自　　年　　月至　　年　　月 备　　注 乡村医生变更执业注册申请审核表 姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、 本表供变更乡村医生执业注册事项使用。 2、 一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。 4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、 学历应填写最高学历。 6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 8、如填写内容较多，可另加附页。 9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 地址 邮政编码 变更执业机构 地址 邮政编码 获得乡村医生 资格的时间 从事乡村医生 开始的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和 健康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原村委意见 印 章 负责人： 年 月 日 原村医疗卫生机 构上级主管部门 （乡镇卫生院） 意见 印 章 负责人； 年 月 日 原注册卫生 行政部门 审核意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业村委 意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部门 （乡镇卫生院） 意见 印 章 负责人： 年 月 日 县级 卫生行政部门 的审核意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 乡村医生注册 执业证书编码 备注 乡村医生再注册执业申请审核表 姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。 2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、学历应填写最高学历。 6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业 机构地址 邮政编码 获得乡村医生资格的时间 从事乡村医生开始的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和 健康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 村民的评价、 建议及投诉 填表人： 年 月 日 村委意见 印 章 负责人： 年 月 日 村医疗卫生 机构上级 主管部门 （乡镇卫生院）意见 印 章 负责人： 年 月 日 县级 卫生行政部门 审核意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 乡村医生注册 执业证书编码 备 注