儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识.docx

儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 前 言 儿童青少年肥胖已成为全球性的严重公共卫生问题，随之而来的是儿童青少年2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）发病率的急剧上升［1］。据2015年国际糖尿病联盟报道，全球糖尿病总数及经济支出逐年攀升，发展中国家尤甚，而中国上升速度则位居全球第一。 儿童青少年2型糖尿病既不同于成人2型糖尿病，也不同于儿童青少年1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus），有其特征：胰岛β细胞功能快速衰竭，快速出现并发症并发展迅速［2］。由于儿童青少年肥胖日益增多，临床表现的重叠，区分1型糖尿病或2型糖尿病变得越来越困难，同时全国各地儿童青少年2型糖尿病的发病特征、诊疗经验及统计数据各有不同，儿童青少年2型糖尿病诊治、管理面临众多挑战。为进一步规范中国儿童青少年2型糖尿病的诊断、分型，治疗、随访，并发症和合并症的评估及治疗，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家讨论，并参考国内外的最新指南，包括美国糖尿病协会（American Diabetes Association）指南，美国儿科协会（American Academy of Pediatrics）指南，国际儿童青少年糖尿病协会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes）指南，美国临床内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists）指南，加拿大糖尿病协会（Canadian Diabetes Association）指南，中华医学会糖尿病学分会指南等，同时结合国内外流行病学调查、临床研究成果，制订如下共识。 【2 型糖尿病定义和诊断】 2型糖尿病是由于胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足导致血糖升高，往往合并其他代谢异常［3］，由于后期β细胞功能衰竭，最终也可导致胰岛素分泌绝对不足。除了高血糖外，还可表现出脂代谢异常，高血压，多囊卵巢综合征（PCOS），脂肪肝等。2型糖尿病的胰岛素分泌随着疾病状态和病程的不同差异较大，可以是糖负荷高峰延迟，也可以是处于完全的低分泌状态［3］。有症状的成年患者在诊断时胰岛素分泌量已经缩减50％左右，而青少年患者胰岛素分泌功能的丧失可能更为迅速［4］。 2型糖尿病的诊断分2步。首先确定是否符合糖尿病的诊断标准，然后再分型。 第一步：糖尿病的诊断。糖尿病的诊断基于症状和血浆葡萄糖检测。目前我们仍然依据美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准，符合该标准以下４ 条中的1条即可诊断糖尿病。（1）空腹血糖≥7.0 mmol／L（126 mg／dl），（2）糖耐量试验（用1.75g／kg 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75g）2h血糖≥11.1 mmol／L（200 mg／dl），（3）有糖尿病的三多一少症状且随机血糖≥11.1 mmol／L（200 mg／dl），（4）糖化血红蛋白（HbAlc）＞6.5％。 必须注意：作为诊断的HbAlc检测应该采用美国HbAlc标准化计划组织（NGSP）或糖尿病控制和并发症研究（DCCT）认证的方法进行。后者使用的高压液相离子层析法（HPLC）是国际公认的金标法。单纯以HbAlc诊断的人群和以空腹血糖或糖耐量诊断的人群并不完全重叠［5］，在儿童中应用该标准也仍有争议，因此，单独以HbAlc诊断仍需慎重。以上任何一种检测方法，如果没有糖尿病典型症状，必须于次日再加以复查才能确诊。此外，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病症状，也不能以此血糖值诊断，应在应激消除后复查。空腹血糖受损和糖耐量受损为糖尿病前期。糖尿病诊断路径见图1。 图1　儿童青少年糖尿病的诊断路径图 第二步：糖尿病分型。儿童糖尿病中1型糖尿病占89.6％，2型糖尿病仅占7.4％［6］，因此，儿童在糖尿病分型时，首先考虑为1型糖尿病，有如下线索者提示为2型糖尿病：明确的2型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS等。1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别可参考表1。 在应用表1指标时要注意，临床上1型糖尿病和2型糖尿病有时仍然较难鉴别，究其原因包括：（1）肥胖多为2型糖尿病的特点，但儿童肥胖发病率增加，导致新诊断的1型糖尿病也有30％合并肥胖［8］。 （2）2型糖尿病诊断时如在急性期，不少也可合并代谢紊乱包括酮症或酮症酸中毒［9］。 （3）在一些地区和人群中，糖尿病发病率可高达15％，导致阳性家族史常见［10］。 （4）胰岛素及C肽释放试验的局限性。由于各种原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰岛素和C肽水平可有部分重叠。如蜜月期时，1型糖尿病的C肽水平可处于正常范围之内，而急性高血糖时，由于高血糖对胰岛细胞的毒性作用，也可导致2型糖尿病的C肽水平相对较低，如果临床病情稳定后数月C肽水平仍然低下，则倾向于诊断1型糖尿病。 （5）自身抗体检测的不足。自身抗体是区分1型糖尿病和2型糖尿病较为准确的方法，但由于检测方法不一，不同人群抗体谱不一，不能检测到所有参与自身免疫的抗体等因素，使其临床价值受限。同时亚洲人群1型糖尿病患儿抗体阳性率往往比较低，所以自身抗体阴性不能排除胰腺自身免疫的存在。另一方面，即使是很典型的2型糖尿病，也有可能存在胰岛细胞的自身免疫，在美国和欧洲国家，临床诊断为2型糖尿病的患者，也可有15％ ～40％出现自身抗体阳性［11］。因此，对于临床诊断为2型糖尿病的所有患儿，也应考虑糖尿病自身抗体检测。抗体阳性的患儿或合并有Grave病，重症肌无力等自身免疫性疾病者，相对来说更支持1型糖尿病，同时或考虑是否存在自身免疫性多腺体病。 表1　 1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别［7］ 鉴别指标 1型糖尿病 2型糖尿病 发病年龄 任何年龄 多见于较大儿童 家族史 通常无家族史 常有阳性家族史 起病方式 起病急 通常缓慢 症状 多尿、多饮、烦渴、体重减轻、疲乏明显 较轻或缺如 营养状态 体重正常或消瘦 肥胖或超重 胰岛病理改变 有胰岛炎，β细胞破坏 无 免疫学指标 有自身免疫性胰岛炎， 可检测到自身抗体 大部分无自身抗体阳性 遗传学改变 与人类白细胞抗原关联 孪生子患病一致性35％～50％ 与人类白细胞抗原无关联 孪生子患病一致性95％～100％ 体内胰岛素和C肽水平 分泌低平 稍低、正常或升高，高峰延迟 胰岛素抵抗相关表现 无或少见 常见 酮症倾向 常见 少见，感染、手术等应激时出现 胰岛素治疗 必须，依赖 代谢不稳定时或多年病史后胰岛素分泌减少时需要 随着基因检测技术的提高，单基因糖尿病的诊断率日益增加。典型的单基因糖尿病有：青少年发病的成年型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY），线粒体基因突变糖尿病（maternally inherited diabetes and deafness，母系遗传的线粒体基因突变伴有多系统的异常），新生儿糖尿病（neonatal diabetes mellitus），A型胰岛素抵抗综合征等等。基因检测有助于明确诊断［12］。所有6月龄前发病的糖尿病均应行基因检测。儿童或青年期诊断者，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），则应考虑MODY基因检测［2］。如青少年无肥胖而出现严重胰岛素抵抗，要考虑胰岛素受体基因检测。 值得注意的是，部分患儿刚开始诊断时可能难以明确分型，此时要引导家长和患儿把重点放在控制血糖上，暂时不要对分型过于焦虑，而后可通过治疗反应和追踪观察重新评估分型。 【2型糖尿病的治疗】 一、治疗目的 1 畅保持血糖在目标范围。 2 畅保证患儿正常生长发育。 3 畅预防及控制各种合并症。 二、治疗策略 1 生活方式的干预：生活方式干预是2型糖尿病的首要治疗手段［13］，要注重全家的参与，同时还应包括营养师，心理医生，社会工作者和运动生理学家等在内的多学科教育和管理。有效的自我管理教育和自我管理支持是近年来糖尿病教育的重点，可以延缓和预防糖尿病并发症的发生。包括参与各种培训计划，心理咨询等，应作为评估、监测和治疗的一部分。患儿对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感／情绪状态、与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史等均与糖尿病预后密切相关。对于糖尿病前期和高危患儿，更应强调生活方式干预以有效降低发病率。 2 饮食疗法：糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗（MNT）以达到治疗目标。MNT包括对患者进行个体化营养评估诊断，制定相应的营养干预计划，以便在保证儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展。MNT最好能由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导，制定个体化能量平衡计划。 据美国儿科协会2型糖尿病的指南［13］，6～12岁儿童每日热量需控制在3765.6～5020.8kJ（900～1200kcal）为宜，13～18岁则需要每日5020.8kJ（1200kcal）以上。目前糖尿病患者并没有一个完全相同、理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量比例；所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。许多饮食方式利于管理2型糖尿病和糖尿病前期，包括地中海饮食、高血压控制饮食（dietary approaches to stop hypertension）和素食［2］。 血糖控制达标的关键仍然是监测碳水化合物的摄入量。推荐每日碳水化合物供能比45％～60％，如碳水化合物的来源为低血糖生成指数（GI）食物，其供能比可达60％。建议碳水化合物来自于低GI，富含膳食纤维的食物，如全麦（全谷）粉、荞麦、粉丝、黑米、粟米等，以及蔬菜、水果、豆类和奶制品。整体应符合中国居民膳食推荐摄入量，应避免含糖饮料的摄入，减少含蔗糖食物。同时，很多研究引入血糖负荷（GL）这一指标。GL是食物GI与其碳水化合物含量的乘积，克服了单纯使用血糖指数或碳水化合物含量评估的不足。研究表明高GL饮食明显增加了2型糖尿病的发病率［14］，同时肥胖成人中，GL与HbAlc呈正相关［15］。 膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25％～30％为宜。同时应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10％。富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和降低心血管危险因素有益，推荐富含长链ω-3 脂肪酸的食物（如富含脂肪的鱼类、坚果、种子），但目前证据并不支持补充ω-3 制剂。 肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质摄入量占总能量的15％～20％。植物来源蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期内有助于减轻体重，但不建议超重或肥胖人群长期食用。乳清蛋白有助胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重。2型糖尿病患者摄入蛋白质能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以低血糖时不应用含蛋白质较高的碳水化合物［2］。 膳食纤维可改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量为10～14g／4184kJ（1000kcal）。糖尿病患者如无维生素缺乏，常规大量补充维生素并无益处，因此不作推荐［16］。 3 运动：运动也是一个重要治疗手段。要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。需注意若有心肺功能异常或严重高血压者或严重高血糖代谢不稳定者需根据病情在专家指导下运动，或避免剧烈运动。 运动方式：多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，也可采用力量运动和