伤寒论精简版汇总.doc

《伤寒论》研究进展 三、《伤寒论》方剂研究 总方：114方 有名无药：2方(禹余粮丸、土瓜根方) 单味药：4方 两味药：8方 三味药：23方 四味药：23方 五味药：17方 六味药：8方 七味药：17方 八味药：6方 九味以上：6方 《伤寒论》方剂由于选药确切，配伍非常严谨，一味药的增减，药物用量的多少，均可引起方剂的变化和主治的不同，故《伤寒论》被后人誉为“方书之祖”。 历代的《伤寒论》注家对《伤寒论》中的方剂都有专门的解释，而临床家又对《伤寒论》方剂的运用积累了大量的临床验案，均都研究《伤寒论》方剂的宝贵资料。 但由于各家主张不一致，又给学习《伤寒论》方剂带来了较多的麻烦，让人有无所适从的感觉。关于《伤寒论》方的研究方法：就是怎样研究《伤寒论》方？ （一）、理论研究 1.方药类比 1.1以主方为主的类比法 1.1.1加味(以桂枝汤为例) 1.1.2加量与加减(以桂枝汤为例) 1.2据方药作用归类的类比法 2.方证互勘 1.方药类比 所谓类比，就是求同析异，归类比较的方法。把许多具有共性的方剂先进行归类，再就同类方剂进行比较，从中找出各个方剂的特点与配伍规律 。 最早使用本法研究《伤寒论》的医家是唐初的孙思邈，使用的是方证同条，比类相附的方法。 把太阳病篇方证条文，按法归类，分为：用桂枝汤法，用麻黄汤法，用青龙汤法，用柴胡汤法，用陷胸汤法，杂疗法七大类，同类方剂附例于后。 1.方药类比 宋·朱肱《类证活人书》中的“药证” 明·施沛的《祖剂》，都使用的是类比法。 清·徐灵胎《伤寒论类方》 全部方剂归纳为十二类。具体方法为： “每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精义妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之证列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目了然。” 优点：如徐灵胎所说：“见证施治，无不吻合，岂非至便之法乎！” 方证同条，比类相附的方法颇受许多医家的赞赏，到目前已发展成为《伤寒论》注家中的一大流派。 1.方药类比 1.1以主方增减的类比法： 1.1.1加味 1.1.2加量与加减 1.2据方药作用归类的类比法 例如麻黄杏仁甘草石膏汤、栀子豉汤、黄芩汤、葛根芩连汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤等都具有清热作用，适用于热证，但由于药物的性味不同，加上配伍药物有别，就存在很大的差异，临床应用中绝对不能混淆。 1.2据方药作用归类的类比法 苓桂术甘汤与真武汤： 两方均有温阳利水作用，两方都用茯苓白术以运脾利水，前者伍以桂枝、甘草，则温脾阳以化饮，治脾阳虚而饮邪上逆，表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩等证；真武汤伍以附子、芍药、生姜，则温肾阳而散水，治肾阳虚而水泛，心下悸，头眩，身瞤动，或四肢沉重疼痛，腹痛下利。 三泻心汤与乌梅丸 研究《伤寒论》的方剂的另一方面是必须要联系证候，丢开证候去研究方剂是没有用的，也就不可能获得正确的认识。因为《伤寒论》它突出的特点是变、辨、严、活、简。文字非常简略，总共只有397条。所以有时只提出一个症状或脉象，就出方药。如： “脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（51）举脉略证，如果没有风寒束表的表实证，单纯根据脉浮，怎么能用麻黄汤？ 如茯苓四逆汤证 “发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆汤主之。”（69）是突出主证，省略了一般的脉证，如果不作全面的了解，仅仅根据烦燥一证，怎么能用茯苓四逆汤？ 通常采用“以方测证”的方法来探求它的脉证，就目前而言，对茯苓四逆汤作用的理解很不一致 有“回阳益阴”和“温阳利水”之说，究竟哪一个对？ 用“方证互勘”的方法。不但可以以方来测证，并且可以就证析方，才有可能得到比较符合实际的结论，从而收到相得益彰的效果。 互勘的方法： 首先应该对茯苓四逆汤中的用药有概括的了解，茯苓四逆汤的组成： 茯苓四两，人参一两，附子一枚，甘草二两，干姜一两半。 含有干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤三方，应当具有与上述三方主治证候性质相近的证候，然后就证析方，就可以得到要领。 2.方证互勘 茯苓四逆汤中用茯苓的目的是宁心安神。许多药物都具有多方面的作用，茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也有宁心作用，常随配伍药物而异，现代临床用于安神的主要用茯神。 本方所伍为四逆加人参汤，其主要作用不是利水，当然也不能完全排除利水作用。 益阴作用主要指人参而言。就人参而言，也是通过补气以益阴，与一般滋阴药是有区别的，如麦冬、生地等。 方后加减法 对于《伤寒论》方后的加减法，有的症状虽然相同，但所加药物不同，对这一点我们也应该用“方证互勘”的方法，才能透彻理解，掌握运用。 以口渴与腹痛为例，来看看随证加减的意义。 从以上可以看出，由于病机的不同，所加药物也不一样，临证必须辨证用药，才能收到预期的效果。 有人认为使用经方不可加减，是极其片面的说法。张仲景本身就非常重视强调随证加减，《伤寒论》中的很多方剂都是加减方，一些方后又附有加减法。 只有随证加减，才能使方药更切合病机，从而提高临床疗效。 朱肱曾指出“古人用药，如斗运转，故攻病的而取效速，一服知，二服愈。”又说“然后知不可执方疗病，须是随证加减”，确实是经验之谈。当然也有专病用专方的。 是研究《伤寒论》最为重要的一环。其方法就是临床验证，或者说临床试验。 对《伤寒论》方的研究，必须联系临床实际，实践是检验真理的标准。临床不仅能验证方剂的效果优劣，而且能加深对配伍意义的理解，有助于解决一些疑难的、有争议的问题。 例如桂枝甘草汤治“叉手自冒心，心下悸，欲得按，”桂枝去芍药汤治“脉促胸满”。 传统的解释有心阳虚与胸阳虚之分，似乎二者毫无关联，实则病机是一致的。 临床上心病患者大多有心动过速，脉象的至数必然偏快，如果伴有歇止，就是“脉促”。心气虚而心阳失展，往往自觉胸部满闷。 这两条内容只是从不同角度来描述这一内容。 再就两方比较，主药都是桂枝甘草，后方仅多姜枣和中而已。 本方可作为治疗心律不齐的基本方，辨证只要属于心阳虚证，用之皆有较好的疗效，这就是有力的证明。 （二）、临床研究 又如葛根芩连汤，向来有专清里热与两解表里之争，直到目前认识仍不一致。 从临床来看，该方用于肠热下利，其使用标准是舌红苔黄，脉数口渴，发热，一般没有恶寒，在疾病初起的时候偶尔可见到恶寒，但也很轻微。 这说明本方主治证是以里热为主，即使兼有表证，也是表热证，决不是表寒证。 外兼表寒证，葛根芩连汤是不能用的。 实践也是认识问题的源泉，通过临床实践，又可以不断取得新的认识和经验。 如柴胡桂枝汤，过去只知用于少阳兼表证，日本的医家报道本方重用芍药治疗癫痫收到满意疗效，用于自主神经功能失调症也收到效果，从而现代临床广泛用于哮喘、美尼尔氏病、帕金森氏病、荨麻疹、溃疡性结肠炎、失眠等二十几种病证，大大扩充了本方的运用范围。 又如真武汤，通过临床的广泛运用，发现不管是消化系统疾病（如萎缩性胃炎、胃下垂、胃用十二指肠溃疡病、便泌、腹泻、胃切除后的倾倒症候群）； 还是循环系统疾病（风湿性心脏病、高血压并发心衰） 或者泌尿系统疾病（慢性肾炎高度浮肿、低热） 或者呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺气肿）以及妇女的虚寒带下病等，只要病机符合心肾阳虚、水气泛溢，用之皆有较好的疗效。 已故的陈亦人教授曾用芍药甘草加覆盆子，略佐桂枝，治愈一个女孩子多尿及尿失禁症； 用麻黄附子细辛汤加味治愈喑痱危证（脑干脑炎），前者据芍药甘草合用，缓急舒挛，后者据麻附相伍，发中有温，均收到显著的效果。 本人也用麻黄附子细辛汤加味治愈类风湿性关节炎风寒湿痹好几例。可见认识永无止境，只有通过实践，才能不断提高。 最早见于孙思邈《千金翼方·卷九》 宋·朱肱提出：“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒，不出之也。”得到许叔微的附和，方有执、喻嘉言的发挥，几乎已成定论。 问题：大青龙汤中哪些药物治风邪？哪些药物治寒邪？其实大青龙汤是以辛温发汗为主，兼清郁热的方剂，所谓风寒两伤，完全出于附会。 如桂枝汤——是否为发汗剂的问题 有的认为是发汗剂，理由是《伤寒论》中有“可发汗，宜桂枝汤”的条文，服桂枝汤后有温覆微汗的医嘱。 有的认为非发汗剂，理由是《伤寒论》中有“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”的禁例。 究竟孰是孰非？要寻根就底，方法： 一是向各种医籍中去找答案； 一是在伤寒论原文中找答案。 向各种医籍中去找答案 “问桂枝汤发字”的专题讨论： 李东垣与王好古曾有“问桂枝汤发字”的专题讨论 结论：“凡桂枝汤条下言发字，当认作出字，是汗自然出也，若非麻黄能开腠理而发汗也。……如是则出汗二字，当认作营卫和自然汗出，非开腠理而发出汗也。” 陶节庵通过桂枝汤与麻黄汤比较，得出“桂枝汤辛甘温之剂以实表，……麻黄汤轻扬之剂以发表”的结论。 方有执强调指出“固表敛液，无出桂枝之右”。以上均说明桂枝汤不是发汗剂。 既然不是发汗剂，为什么服药后要啜粥助汗，其机理是怎样的？ 徐灵胎作了如下论证：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥，《内经》云:‘谷入于胃，以传于肺’，肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气以达于肺也。” 有人认为桂枝汤的发汗作用主要指方中的桂枝，看起来也象有理，实际上也不一定确当。 桂枝的药理作用 邹润安《本经疏证》概括指出“用桂枝之道有六： 曰和营（桂枝汤）； 曰通阳（桂枝甘草汤）； 曰利水（苓桂术甘汤，五苓散中温阳利水）； 曰下气（桂枝加桂汤）； 曰行瘀（桃核承气汤，桂枝茯苓丸中温通血脉）； 曰补中（小建中汤）。” 未提到发汗。 二是向《伤寒论》原文中去找答案 如果说桂枝发汗，那么，桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝加桂汤、桂枝附子汤等方，都应该是发汗剂了。 事实证明，桂枝甘草汤用于汗多心悸，桂枝去芍药汤治心阳虚损的脉促胸满，桂枝加桂汤用于肾邪上逆的奔豚，桂枝附子汤治风寒湿相博的痹证，都不是取其发汗，可见桂枝发汗的说法是不能成立的。 又如三泻心汤主治的痞证，一般都根据柯韵伯“寒热相结”之说。 问题：寒热是怎样相结的？寒热究竟能不能相结？ 所谓寒热相结成痞，无非是因为三泻心汤都是寒药与热药同用，是由药测证推断而来。 如果再问，三泻心汤主治痞证有哪些特点，哪些证属热，哪些证属寒，应当有一定的标志，而不应模糊印象，柯韵伯自已也没搞明白。 只有叶天士用临床实践“中焦痞阻，冷饮不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护”，既指明了审证要点，又阐明了寒热相结的实质，还交待了寒热并用的原则。 所谓寒热相结成痞，实质是正虚邪实，正虚指胃阳不足，邪实指邪热壅滞。寒热并用，实际上是助胃阳，清邪热。 吴玉纯根据五泻心证的特点，归纳出“痞因湿热交阻，故以芩连为主，痰湿盛者，必佐姜夏，阳气虚者，主以附子，中气弱者，佐以参甘。” 在一定程度上揭示出泻心剂的配伍规律，颇有启发意义。 由此引伸，则气滞甚的，可增入理气；挟阴虚的，也可佐入养阴。 寻根就底，是研究任何学科都必须具备的精神； 也是研究《伤寒论》的一个基本方法。 第3讲 桂枝汤及类方应用研究进展 一、桂枝汤概述 （一）、配伍意义及其作用 ①解肌祛风（源于桂枝本为解肌，原文：桂枝本为解肌。若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）） ②调和营卫（95，53） ③益阴和阳 ④调和脾胃 尤怡《金匮要略心典》引徐彬之说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。 何琴说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。 问题讨论 a.关于桂枝： b.关于桂枝去皮： c.关于芍药: d.关于桂枝体质: e.关于桂枝配伍: a.关于桂枝 《伤寒论》中是桂枝还是肉桂的问题，有人认为，桂枝出现于宋代以后，仲景时代用的是