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产褥感染 产褥感染:在分娩及产褥期生殖道受致病菌侵入，导致局部或全身的感染，发病率为6%，是产妇死亡的四大原因之一。 产褥病率:指分娩24小时以后的10日内，每日测体温4次，间隔4小时，有2次>=38度（口表）。它的主要原因为产 褥感染，但也含有生殖道以外的感染。如乳腺、呼吸道、泌尿道感染、血栓静脉炎等。 【病因】 (一)诱因：阴道自净作用，羊水中含有抗菌物质，妊娠和分娩通常不会给产妇增加感染的机会。当免疫力、菌数、菌 力之间失衡时才增加感染。如抵抗力低下、营养不良、卫生不良、贫血、胎膜早破、手术、检查、产程延 长等。 （二）病原菌种类：即使是条件病原体，也需要达到一定数量或机体免疫力下降时才致病。 ❶需氧菌： 1、链球菌：B-溶血性链球菌致病性最强，产生制热外毒素和溶组织酶，可寄生在生殖道中或通过医务 人员和产妇其他部位。发热早、寒战、体温大于38度、复旧不良、压痛、败血症。 2、杆菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌。寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素，是菌 血症和感染性休克最常见的病原体。不同环境对抗生素敏感性差异大。 3、葡萄球菌：金黄色葡萄球菌（外源感染，易引起伤口严重感染，能产生青霉素酶）和表皮葡萄球菌 （阴道中，感染轻）。 ❷厌氧菌： 1、革兰阳性球菌：消化链球菌、消化球菌，存在与正常阴道中。产道损伤、胎盘残留、有组织坏死缺 氧时，迅速繁殖，混合大肠杆菌感染时，放出异常恶臭味。 2、杆菌：脆弱类杆菌。常与需氧、厌氧菌混合感染，形成局部脓肿，有恶臭。有加速血液凝固的特点， 故可致化脓性血栓性静脉炎。 3、芽孢梭菌：产气荚膜梭菌。产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血。轻者子宫内膜炎、腹 膜炎、败血症，重者溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰、循环衰竭、气性坏疽而死亡。 ❸支原体（轻）、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌 （三） 感染途径： 1、外源性 2、内源性（更为重要）除了产褥感染，也可造成胎儿感染，致流、早、死、FGR、PROM等。 【病理及临床表现】 发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2-3日低烧后突然出 现高热，应考虑感染可能。 （一）急性外阴、阴道、宫颈炎：以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。 （二）急性子宫内膜炎：病原体通过胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层。脓性分泌物、有臭味。 子宫肌炎：侵入子宫基层。腹痛、脓性恶露、子宫压痛明显、子宫复旧不良。 （三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎： 1、多由急性内膜炎→经淋巴或血液播散→宫旁结缔组织、输卵管、卵巢→炎性包块 2、一侧或双侧盆腔组织增厚或包块，严重者形成“冰冻骨盆”。 （四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎： 1、炎症继续扩散至浆膜层→盆腔腹膜炎→弥漫性腹膜炎 2、腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，子宫直肠陷凹形成脓肿，腹泻、里急后重、排 尿困难，不孕。 （五）血栓性静脉炎： 1、产后1-2周多见，多继发于子宫内膜炎，单侧居多，B超检查。 2、常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉、阴道静脉，厌氧菌常见。 3、盆腔静脉炎→股静脉、膕静脉、大隐静脉（弛张热）→压痛、条索状、血液回流受阻→下肢水肿（股 白肿） （六）血栓性静脉炎： 感染栓子→血液循环→脓毒血症→感染性休克及迁徙性脓肿（肺、左肾） 病原体大量进入血液并繁殖形成败血症 【诊断】 对产后发热者，首先考虑产褥感染。血清C-反应蛋白＞8mg/L，有助于早期诊断。 【治疗】 （一）一般治疗： 1、补充营养、维生素、水分、电解质 2、半坐卧位，以利恶露排出或渗出物局限于盆腔底部 3、少量输注新鲜血及血浆 （二）会阴伤口或腹部切口感染，及时切开引流；盆腔脓肿可经腹部或后穹窿切口引流 （三）胎盘胎膜残留：抗感染同时清除宫腔内残留物，急性感染伴发热，控制感染及体温下降后，再彻底刮宫 （四）合理使用抗生素 （五）肝素治疗：对血栓静脉炎，在应用大量抗生素的同时，可加用肝素150单位/（kg-d）肝素加于5％葡萄糖液 500ml中静滴，q6h，体温下降后改为每日2次，连用4—7日；尿激酶40万单位加入0.9%生理盐 水500毫升，静滴10天，检测凝血，并口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药治疗。 （六）手术治疗：子宫严重感染，出现不可控制的出血、败血症、脓毒血症，应及时行子宫切除术 【预防】 临产前2个月避免性生活及盆浴