乳腺癌保乳术路径.doc

乳腺癌保留乳房手术临床路径 （2012年版） 一、乳腺癌保留乳房手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23，以下简称保乳手术）。 2.可手术乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。 （二）诊断依据。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。 1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。 2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头溢液等。 3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。 4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。 1.早期乳腺癌行保乳手术加放疗可获得与乳房切除手术同样的效果。 2.保乳手术相对乳房切除手术创伤小，并发症少，且可获得良好的美容效果。 3.需要强调的是： （1）应当严格掌握保乳手术适应证； （2）开展保乳手术的医院应当能够独立完成手术切缘的组织病理学检查，保证切缘阴性； （3）开展保乳手术的医院应当具备放疗的设备和技术，否则术后应当将患者转入有相应设备的医院进行放射治疗。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。 2.患者有保乳意愿且无手术禁忌；乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘；可获得良好的美容效果。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）心电图、胸部X线平片； （3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；双乳腺X线摄影。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）肿瘤标志物； （2）ECT全身骨扫描； （3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验； （4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查； （5）ERPR、HER2检查； （6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。 （七）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术内固定物：如切缘钛夹标志等。 3.术中用药：麻醉常规用药等。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理： （1）术中病理诊断：保乳手术标本的规范处理包括原发灶标本进行上下、内外、前后标记；钙化灶活检时行钼靶摄片；由病理科进行标本周围断端冰冻检查，明确是否切缘阴性，切缘阴性即保乳手术成功。 （2）术后病理诊断：病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查应明确多方位切缘情况（前、后、上、下、内、外侧）。 （八）术后住院恢复5-7天。 1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。 2.术后用药：酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，Ⅰ类手术切口原则上可不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （九）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好：引流管拔除或引流液每日50ml以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml,无皮瓣坏死。 3.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。 （十）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术中保乳标本切缘阳性表示保乳失败，建议改为乳房切除手术。 3.术前诊断行Core needle 穿刺活检（包括真空辅助活检）。 4.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。 5.医师认可的变异原因。 6.其他患者方面的原因等。 （十一）参考费用标准：1.2-1.8万元。 二、乳腺癌保留乳房手术临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05）：临床0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者 行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12 天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 开具化验单及相关检查 □ 完成术前准备与术前评估 □ 三级医师查房 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 穿刺活检（视情况而定） □ 签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、输血同意书 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 初步确定手术方式和日期 □ 麻醉医师术前访视病人及完成记录 □ 手术（包括手术安全核对） □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 手术标本常规送病理检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 乳腺肿瘤护理常规 □ 三级护理 □ 普通饮食 □ 患者既往合并用药 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 双乳腺X线摄影 □ 超声：双乳、双腋下、双锁上、腹盆腔 □ 根据病情可选择：双乳MRI、超声心动图、肿瘤标志物 长期医嘱： □ 患者既往合并用药 临时医嘱： □ 备皮 □ 术前禁食禁饮 □ 其它特殊医嘱 长期医嘱： □ 全麻下乳腺癌保乳术后护理常规 □ 禁食禁饮 □ 吸氧（酌情） □ 心电监护（酌情） □ 口腔护理（酌情） □ 保留闭式引流 □ 腋下负压引流管接负压引流装置 □ 会阴护理（酌情） 临时医嘱： □ 导尿（酌情） □ 其它特殊医嘱 □ 输液、维持水电平衡 □ 酌情使用止吐、镇痛药物 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 指导患者进行相关辅助检查 □ 术前准备 □ 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） □ 沐浴、剪指甲、更衣 □ 心理护理 □ 患肢康复操指导 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理 □ 术后疼痛护理 □ 定时巡视病房 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4-6天 （术后第1日） 住院第7-9天 （术后第2-4日） 住院第10-12天 （术后第5-7日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意引流量 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察引流量 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 根据引流情况确定拔出引流管时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊时间，发生紧急情况时处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普通饮食 □ 雾化吸入（酌情） □ 肢体功能治疗 临时医嘱： □ 输液、维持水电平衡 □ 酌情使用止吐、止痛药物 长期医嘱： □ 二级护理（术后第二天开始） 临时医嘱： □ 换药 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理 □ 术后心理护理 □ 术后疼痛护理 □ 指导术后功能锻炼 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理 □ 术后心理护理 □ 术后指导（功能锻炼等） □ 指导患者术后康复 □ 出院指导 □ 协助办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名