医院重点部门院感检查表.doc

医 院 重 点 部 门 院 感 检 查 表 层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检 检查时间：201 年 月 日 项目及要求 满分 扣分 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 10 2、建筑布局与管理 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 10 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 全科50%以上的人员参加过全院相关培训 5 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标 10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、 每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、 物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。 10 7、消毒隔离与无菌操作 A、 氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。 10 9、手术室管理 A、 传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 B、 进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。 C、 无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。 D、 碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。 10 10、环境卫生学管理 A、 手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。 B、 不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 10 11、职业暴露管理 A、 工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、 配备足够并正确穿戴防护用品。 10 反馈及整改情况： 导管室医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 项目及要求 满分 扣分 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、 紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。 B、 含氯消毒液浓度皆有记录。 C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科50%以上的人员参加过全院相关培训。 10 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 10 5、外科刷手达标 10 6、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水，止血带一人一用一消毒。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 项目及要求 满分 扣分 7、一次性使用无菌医疗用品管理 A、 一人一针一管执行率100%。 B、 一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%，特殊一次性用品用后丢弃应记录在案。 C、 一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、 医疗废物按规范分类收集。 10 8、无菌手术室管理 A、 布局符合流程及洁污分区要求。 B、 手术安排原则应先非感染病人再感染病人。 C、 严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。 D、 抹布、拖把划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 10 9、治疗室、准备室、控制室、更衣室管理 A、 各室布局合理，分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。 B、 碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌。 10 10、职业暴露管理 A、 工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、 配备足够并正确穿戴防护用品。 10 反馈及整改情况： 供应室院感 管理工作检查表 检查日期：201 年 月 日 项目及要求 满分 扣分 100 科室医院感染管理 培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。 20 去 污 区 运行质量 1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。 1 2、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，加盖备用。 1 3、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40℃）。 1 4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。 1 5、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。 1 6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。 1 7、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。 1 8、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用1000mg/L有效氯进行擦拭。 1 终末质量 1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节和齿间无污垢。 1 2、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，针体无弯曲。 1 3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。 1 4、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。 1 5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。 1 其它 1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。 1 2、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。 1 3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。 1 项目及要求 满分 扣分 消 毒 员 工 作 运行质量 1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。 1 2、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维修组人员维修试验合格后方可使用。 1 3、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。 1 4、 装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于2.5cm，装量大于10%，小于90%。 1 5、 关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。 1 6、 物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监测PCD合格)，达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。 1 7、 每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。 1 终 末质 量 1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。 1 2、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。 1 3、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。 1 4、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。新灭菌器及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后方可使用。 1 其它 1、负责灭菌器内外的清洁工作。 1 2、做好物理、化学及PCD监测记录。 1 项目及要求 满分 扣分 无 菌 室 工 作 运 行质 量 1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌室更换工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、台面、无菌柜内外及地面每日2次。 1 2、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收发一致，以防差错。 1 3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭菌。 1 4、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发出。 1 5、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持干燥。 1 终 末质量 1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制度。 1 2、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。 1 3、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶带。 1 4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。 1 其它 1、认真做好查对制度。 1 2、严格遵守无菌技术操作原则。 1 项目及要求 满分 扣分 一 次 性 用 品 管 理 运 行质 量 1、一次性医疗用品由专人管理。 1 2、入库前检查检验合格证，外包装应标记清楚，没有污渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。 1 3、入库时检查并记录入库日期，产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入无菌间。 1 4、发现不合格的产品立即停止发放和使用，并通知相关部门。 1 5、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。 1 6、一次性物品不得重复使用。 1 终 末质 量 1、在使用过程中，及时听取使用方意见，根据具体的情况进行分析，属产品质量问题者及时上报并停止使用追查原因。 1 2、一次性医用品置于货架上，摆放有序，定期盘点，并记录。 1 3、及时补充货源，不得影响临床使用。 1 其它 1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按日期摆放，库房内不得有过期物品。 1 2、定时通风。 1 项目及要求 满分 扣分 消 毒 供 应 各 种 检 测 运 行质 量 1、无菌物品每月一次细菌试验。 1 2、每日灭菌前空锅B—D试验。 1 3、无菌物品有灭菌标志。 1