单病种质量控制表单(复杂的).doc

1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断） A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 *出院日期： 年 月 日 时 分 过程质量 AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分 1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分 AMI-2：实施左心室功能评价 2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否 2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级 G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值： 请输入数字 2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄≥65 岁 B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： 请输入数字 2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组 AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－ Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。 Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。 Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。 C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。 G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。 H近期（< 3周）外科大手术。 I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他 3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否 3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 －－请选择－－ A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟） 3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） －－请选择－－ A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落 AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1 直接PCI的适应证 －－请选择－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 3.2.2 补救性PCI －－请选择－－ A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。 B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度 －－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞 3.2.4 主施PCI医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.5 实施PCI情况 －－请选择－－ 36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术 00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根 00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他 3.2.5.1 PCI主要靶血管 请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支 3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 －－请选择－－ 0级 1级 2级 3级 3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 －－请选择－－ 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症 3.2.8 心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗 AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 －－请选择－－ A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他 3.3.2 患者自身原因 －－请选择－－ A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分 （在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是