医院感染风险评估表2.doc

____________科2013年医院感染风险评估表 危害的识别 危险性评价 评价积分 　 准备程度 = 准备积分 总评价积分（评价积分×准备积分） 可能性打分 × 结果严重度 = 需要准备 × 准备完毕 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 难 中 易 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 医疗有关的感染 手术切口感染 心血管手术SSI 　 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 　 3 　 　 √ 　 　 　 √ 　 　 4 12 创伤骨科手术SSI √ 　 　 　 　 √ 　 　 　 9 √ 　 　 √ 　 　 3 27 关节骨科手术SSI 　 √ 　 　 √ 　 　 　 　 8 √ 　 　 √ 　 　 3 24 开颅手术SSI √ 　 　 　 √ 　 　 　 　 12 √ 　 　 √ 　 　 3 36 普外手术SSI 　 √　 　 　 　 √ 　 　 2 √ 　 　 √ 　 　 3 18 妇科手术SSI 　 　 √ 　 　 　 √ 　 　 2 　 √ 　 　 √ 　 4 8 产科手术SSI 　 √ 　 　 　 √ 　 　 4 　 √ 　 　 √ 　 4 16 门诊手术SSI 　 　 √ 　 　 　 　 √ 　 1 　 √ 　 　 √ 　 4 4 仪器使用相关感染 血管导管相关感染 　 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 　 3 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 3 9 导尿管相关感染 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 √ 　 　 √ 　 3 18 呼吸机相关肺炎 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 √ 　 　 　 √ 　 6 36 多重耐药菌（MDROs） MRSA √ 　 　 　 　 √ 　 　 　 6 　 √ 　 　 　 　 √ 　 　 6 36 VRE 　 √ 　 　 　 √ 　 　 2 √ 　 　 　 √ 　 6 12 产ESBL革兰阴性菌 √ 　 　 　 　 √ 　 　 　 9 √ 　 　 　 √ 　 6 54 PDRPA 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 √ 　 　 　 √ 　 6 36 PDRAB 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 √ 　 　 　 √ 　 6 36 呼吸系统相关的 TB 　 √ 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 4 　 　 √ 　 　 　 √ 　 　 4 16 流感 　 √ 　 　 　 　 √ 　 　 4 　 √ 　 　 √ 　 4 16 水痘 √ 　 　 　 　 √ 　 　 6 　 √ 　 　 √ 　 4 24 环境有关的 侵入性霉菌感染 　 　 √ 　 　 √ 　 　 　 　 　 4 　 　 √ 　 　 √ 　 　 　 2 8 基建/装修 √ 　 　 　 　 　 √ 　 　 6 　 √ 　 √ 　 　 2 12 其它与院感有关的项目 手卫生依从性 √ 　 　 　 　 　 　 √ 　 　 　 6 　 √ 　 　 　 　 √ 　 　 6 36 隔离卫生的依从 　 √ 　 　 　 　 √ 　 　 4 　 √ 　 　 √ 　 4 16 医院感染的报告 　 √ 　 　 　 　 √ 　 　 4 √ 　 　 　 √ 　 6 24 暴发的预防与调查 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 √ 　 　 √ 　 6 36 医护人员乙肝疫苗注射率 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 　 √ 　 　 √ 　 4 24 血源性感染的防护 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 　 √ 　 　 √ 　 4 24 血源性感染的控制 　 √ 　 　 　 √ 　 　 　 6 　 √ 　 　 √ 　 4 24 突发事件的准备 　 　 √ 　 　 √ 　 　 　 3 　 √ 　 　 √ 　 4 12 所需要准备程度： 分数（score） 等级(Rating) 　 ≤2 低 　 3-5 适中 　 ≥6 高 　 注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 _________科感染管理风险因素评估单 目标评估 存在风险 风险因素 重点环节 （感染源、感染途径及易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明 1. □医务人员着装及防护 2. □手卫生依从性和正确率 3. □入室探视者的依从性 4. □层流设备的维护、通风、温度、湿度控制 5. □有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理 6. □患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等 接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等 重点人群 （年龄、 疾病、治疗） 高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等 1. □输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管、各种引流管等 2. □体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流 3. □低血压、缺氧、酸中毒、活动不便 4. □自身菌群失调、机体抵抗力下降 5. □应激状态 高危因素 （微生物、病人的易感性、环境因素、细菌耐药） 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂 布局流程 细菌定植及多重耐药 医疗废物管理 1. □环境污染 2. □层流净化维护管理 3. □身体其他部位有感染灶 4. □SSI危险指数、Ⅲ类手术切口 5. □中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机 6. □气管插管、气管切开 7. □低体温 8. □耐药菌定植污染 9. □引流管的密闭性、抗逆流设置等 10. □医疗废物分类、交接 降低危险因素的措施 任 务 采取措施 负责部门、人员 1、提高手卫生依从性 2.严格医疗废物管理 ① 各科室感控人员带头落实手卫生，并指导监督其它人员执行手卫生 ② 宣传手卫生相关知识、制度、措施 ③ 定期进行手卫生依从性调查并反馈 （1） 定期组织学习医疗废物管理办法，确保人人掌握 （2） 科室感控小组每月坚持执行情况，对存在问题及时整改 科主任、护士长、院感质控人员 科主任、护士长、监控医生及监控护士、全科医务人员 监测计划1（重症医学科，以下简称ICU） 目 的 项 目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以ICU高危人群为目标的监测 1、ICU中心静脉置管相关血流感染 2、ICU呼吸机相关肺部感染 3、ICU导尿相关尿路感染 1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施 2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施 3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施 4、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治措施，尽可能降低医院感染的发生 1、ICU医生、责任护士提供信息 2、查阅病历 3、现场查看 4、微生物室报告 1、院感科专职人员 2、ICU医护人员 1、实时报告 2、定期总结、反馈 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、分析 监测计划2（手术部位及手术患者） 目 的 采取措施 资料来源 分析、报告 控制手术部位医院感染风险，降低手术患者医院感染率 1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识 2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养及支持疗法，以增加其免疫力 3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒 4、遵守合理使用抗菌药物的原则，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌的感染；预防使用抗菌药物合理规范 1、手术病例监测 2、查病历信息 3、微生物室报告 4、现场查看术后换药 5、感染病例实时监测 1、手术部位医院管理目标监测结果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划3（新生儿科） 目 的 采取措施 资料来源 分析、报告 减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率 1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率 3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理 4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理 5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染 6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置 1、高危新生儿目标性监测 2、查病历信息 3、调查手卫生依从性 4、微生物室报告 5、与新生儿科医护人员沟通 1、新生儿目标监测结果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 5