下肢静脉血栓形成诊治指南.ppt

下肢静脉血栓形成诊治指南 2012中国指南解读 深静脉血栓形成包括 下肢深静脉血栓形成DVT 肺静脉栓塞PE 静脉栓塞症VTE DVT常导致下肢深静脉血栓形成后遗症PTS 病因和危险因素 静脉壁损伤 血流缓慢 高凝状态 多种危险因素 临床表现 疼痛 肿胀 发热 浅静脉曲张 股三角压痛，小腿腓肠肌压痛 皮肤温度升高 两种严重表现 股青肿 股白肿 可致休克、急性肾功能衰竭和肢体坏死 肺静脉栓塞PE 下肢深静脉血栓形成后遗症PTS 诊断手段 临床表现 D二聚体500ug/L 彩超 CTV MRV 静脉造影 治疗 抗凝 溶栓 手术取栓 下腔静脉滤器 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂(1)普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 U kg-1 h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接a因子抑制剂(如阿加曲班）间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠）直接a因子抑制剂(如利伐沙班)维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872 h，必要时持续57 d。重组链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG50%，建议首选球囊扩张和,(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞 下腔静脉滤器 推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。抗凝治疗 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。疗程推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症者，长期抗凝 其他治疗 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：DVT的临床分期 急性期：发病后急性期：发病后14 d以内;亚急性期：发病1530 d;慢性期：发病30 d;本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。易发因素 制动 卧床 长时间飞行 手术 创伤 高龄 恶性肿瘤 妊娠 产后 避孕药 中心静脉置管 人种 SLE 静脉血栓病史 高凝状态 先天性 （抗凝酶缺乏 蛋白S 蛋白C缺乏 因子基因Leiden突变）获得性 （恶性肿瘤 妊娠 手术 后 化疗 肾病综合征 骨髓增殖症 高血红蛋白症）溶栓禁忌症 活动性出血 2月内脑出血，颅内病灶 2周内大手术、大创伤、骨折 妊娠 消化道溃疡出血 严重高血压 肝肾功能衰竭 左心血栓 急性心内膜炎 房颤 70岁以上 抗凝禁忌症 消化道溃疡出血 严重高血压 脑出血 流产后 华法林不能用于妊娠