医院感染病例调查上报表.doc

医院感染病例调查上报表 病人姓名： 入院日期： 年 月 日 住 院 号： 出院日期： 年 月 日 性 别：□男 □女 住院天数： 天 年 龄： 诊 断： 住院费用： 元 科 室： 感染日期： 年 月 日 上报医生： 上报日期： 年 月 日 预后：□治愈 □好转 □无变化 □恶化 □死亡 感染部位：□上呼吸道 □下呼吸道 □胸膜腔 □泌尿道 □胃肠道 □病毒性肝炎 □腹腔内膜组织 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙 □细菌性脑膜炎 □血管相关 □输血相关 □菌血症 □皮肤软组织 □烧伤部位 □其他 医院感染与原发病预后的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死亡 危险因素： 泌尿道接管：□是 □否 动 静 脉 插 管：□是 □否 使用呼吸机：□是 □否 免疫抑制剂激素：□是 □否 放疗、化疗：□是 □否 手术日期： 年 月 日 主 刀： 手术名称： 手术时间： 小时 分钟 伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻 □非全麻 急诊手术：□是 □否 病原学检查：□是 □否 送检日期： 年 月 日 标本名称： 检查方法：□镜检□培养□血清学 抗菌药物使用情况： 药敏实验：□是 □否 细菌代码 病 原 菌 名 称 抗菌药物名称 头孢唑林 头孢曲松 头孢呋辛 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢西丁 头孢他啶 头孢噻吩 苯唑西林 哌拉西林 替卡西林 青霉素 氨苄西林 克林霉素 红霉素 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 氯霉素 诺氟沙星 细菌代码 病 原 菌 名 称 抗菌药物名称 莫西沙星 左氧氟沙星 亚胺培南 美罗培南 妥布霉素 四环素 呋喃妥因 Co新诺明 利福平 米诺环素 替考拉宁 利奈唑胺 奎奴普丁+达福普丁 氨曲南 注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格