医院工作人员职业暴露个案登记表.doc

医院工作人员职业暴露个案登记表 一．基本情况 编号   姓名   性别   年龄/ 工龄   职  业   工作单位   发生时间   发生地点   暴露时从事 何种防治活动   是否接受过安全操作培训：    是  □     否   □ 二．暴露方式 （一）接触暴露 1. 皮肤破损   有□    无□   2. 粘膜       有□    无□           3. 接触部位： 4. 接触面积：            cm2   5．暴露量和时间 量小暴露时间短   □ 量大暴露时间长  □   6. 污染物来源 ⑴血液  □ ⑵何种体液：          ⑶其它：              （二）针刺或锐器割伤 1. 何种器械 ⑴空心针  □ ⑵实心针   □ ⑶其它器械：        2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺    低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液   高危  □   3. 污染物来源 ⑴血液  □ ⑵含血体液： ⑶其它：              （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □   咬伤 □   其它：                    破损、出血   有 □   无 □ 三．暴露源严重程度 （一） 实验室标本 1、血液：    2. 何种体液： 3. 其它：                  4. 病毒含量：滴度低    滴度高 5. 其它情况：                （二） 来源于患者 患者 编号   性别   年  龄   确诊 时间   患者 病情 无症状感染者  □     有症状□       病期    □ 病毒 载量   细胞计数   备注： 四．暴露后紧急处理 （一）皮肤 1. 清水冲洗         □ 2. 是否用肥皂：是  □  否□ 3. 是否挤出损伤处血液  是□  否□ 4. 消毒药物： 5. 冲洗时间             min （二）粘膜 1. 生理盐水           □ 2. 清水            □ 3. 其它液体： 4. 冲洗时间             min 备注： 五．评估 （一）暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露   □ ⑶ 3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度    □ ⑵ 重度       □ ⑶ 不明    □   评  估  人：   六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药        是   □           否   □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ ⑶ 3. 开始用药时间   4. 停止用药时间   5. 因毒副作用,修改治疗方案   6. 副作用   肝功能检查 肾功能检查   七．症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状    是   □    否   □ 何种症状   持续时间   备注： 八．血清学检查 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 备注： 九．结论 1. 暴露后未感染   □ 2. 暴露后感染         □ 备注： 填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________ 填表时间：_____________    联系电话：______________ 2