危重患者病情变化的风险评估及防范措施表.doc

危重患者病情变化的风险评估及防范措施表 床号 ： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断 ： 责任护士： 评估时间 ： 年 月 日 时 分 内容 项目 风险评估 防范措施 病情观察 猝死 出血 昏迷 坠床 其他 心理因素 恐惧 愤怒 焦躁 悲伤 其他 规章制度落实情况 严格执行操作规程 常规抢救设备完好 常规抢救药品完好 按照护理级别巡视 其他 护理文件书写质量 真实 准确 客观 完整 及时 其他 专业技术熟练程度 静脉穿刺 导尿 静脉留置针 吸氧 灌肠 吸痰 其他 危重患者病情评估制度与安全防范措施 一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。  二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。  三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。  四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应护理措施。  五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：  1、中枢神经系统评估  1.1患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。  1.2意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。  1.3发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。  2、呼吸系统评估  2.1自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。  2.2观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。  2.3呼吸机运行情况。  2.4两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。  2.5血气分析情况。  2.6胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。  3、心血管系统评估 3.1心电监护连接情况。  3.2心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。  3.3评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。 4、排泄系统评估  4.1导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 4.2液体平衡、特殊化指标等情况。 4.3异常排尿观察、记录及处理。 4.4异常排便观察、记录及处理。 5、实验室检查  重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规 及凝血指标。  6、管道滑脱危险因素评分 按管道滑脱危险因素评分表执行。  六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名。  1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。  2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。  2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。  2.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 2.3确认ICU所有的监护报警设置适当。 2.4确认呼吸机连接正确。  2.5检查气管插管的位置和气囊容量。 2.6确认胸引管开放并引流通畅。 2.7检查心率和心律。  2.8检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。 2.9检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 2.10意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。 2.11观察尿量和尿的性质。  2.12确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 2.13测定体温：通过测定中心体温和外周体温，比较二者有无差异。 2.14检查特殊用药输注情况，确保给药无误。  2.15观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH值、碳酸氢根。  3、备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，需立即呼叫医生。      3.1对患者情况感到担心。 3.2气道发生危险，出现喉鸣。  3.3心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。 3.4收缩压发生急性改变，＜90mmHg。  3.5呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。 3.6脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。 3.7意识状态发生急性改变。  3.8尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml。 Glasgow昏迷量表     项 目                         状         态                                 分   数  睁眼反应            自发性睁眼反                                  4                         声音刺激有睁眼反应                                         3                         疼痛刺激有睁眼反应                                         2                          任何刺激均无睁眼反应                                       1    语言反应     对人物、时间、地点等定向问题清楚              5                        对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题  4 言语不当 ，但字意可辩                                3                           言语模糊不清，字意难辩                                    2                         任何刺激均无语言反应                  1    运动反应               可按指令动作                                               6                         能确定疼痛部位                                             5                         对疼痛刺激有肢体退缩反应                                   4                         疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）                          3                          疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）                          2                         疼痛刺激时无反应                                           1   注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。 6