医院病案书写基本规范.doc

医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病人叙述的诊断名称和药名应加引号。7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。10、电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。11、电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前面再次亲笔签名，以起法律效应。12、电子病历中凡需中高级职称医师亲笔签名处（如病历首页、中高级职称医师查房记录等），必须由本人亲笔签名。13、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要的部分，绝不允许对病历模板不进行任何修改全盘拷贝。对不需要的部分必须及时删除，同时补充新的临床资料,避免无关内容的出现。14、对已完成的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。病历须在病员出院后三天之内提交病案室归档。15、科室应及时更换打印机墨盒或色带，保证打印字迹清晰可辨，以利于病历长期保存。二、病历书写时限要求1、门(急)诊病历应当由接诊医师在病员就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2、首次病程记录应在病员入院8小时内完成。3、入院记录、再次或多次入院记录应当于病员入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于病员出院后（或死亡后）24小时内完成。4、病危病员应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟；病重病员，至少2天记一次病程记录；病情稳定的病员，至少3天记一次病程记录；病情稳定的慢性病病员，至少5天记一次病程记录。报病危、病重者，主管医师应及时填写3份病危重通知单，1份交病员家属，1份交病员工作单位，1份随病历入档。5、主治医师首次查房记录应当于病员入院48小时内完成。6、科主任或具有副主任医师资格以上的医师首次查房记录应于病员入院一周之内完成。7、手术记录应在术后24小时内完成。8、术后首次病程记录应在病员术后即时完成。并应连续记3天病程记录。9、因抢救急危病员，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。10、转出记录由转出科室医师在病员转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。11、病员入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。无论转科与否，病员的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。12、病情小结应每月总结一次。13、出院记录应在病员出院后24小时内完成。14、死亡记录应在病员死亡后24小时内完成。15、死亡病历讨论记录应在病员死亡一周内完成。16、危重病员护理记录的记录时间应当具体到分钟。第二章门（急）诊病历书写要求一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。二、门(急)诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括病员姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。外籍病员须写明国籍。三、门诊病历记录分别为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。复诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。四、急诊病历书写原则、要求同门诊病历，但应突出以下几点：1、详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。3、急诊应执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容；他科参与会诊、抢救的医生应详细记录会诊意见和处理措施。五、抢救危重病员时，应当书写抢救记录。收入急诊观察室的病员，应当书写留观期间的观察记录。抢救无效病员死亡时，应记录救治经过、死亡时间、死亡诊断。六、对法定传染病，应注明疫情报告情况。第三章入院病历与入院记录书写要求一、入院病历与入院记录书写内容与要求1、入院病历（也称大病历或完整住院病历）由实习医生、低年资住院医生或进修医生书写。于病员入院后24小时内完成。入院病历不能单独归档，须住院医师同时书写1份入院记录一并存档。2、入院记录由经过医院认定能够熟练书写入院病历的住院医师、进修医师或主治医师书写。于病员入院24小时内完成。一般项目内容及顺序与入院病历相同，但要求内容精练，重点突出。3、要求及内容：（1）一般情况内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。（2）主诉是指促使病员就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替主诉。但对当前无症状，而诊断和入院目的十分明确的病员，也可将要求入院化疗作为主诉。体征一般不作为主诉，但病人有感知的体征而无明显症状者，如下肢水肿也可作为主诉。（3）现病史指病员本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、可能的病因或诱因、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、食欲等一般情况，以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史指病员过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史（记录患病时间及治疗结果）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。对过敏药物或食物在书写时用黑体字，加边框。如对青霉素过敏，应写为对青霉素过敏。（5）个人史内容包括出生地及经历地，疫区居留史、生活习惯及嗜好、职业及工作情况、婚姻状况、生育史及月经史等。月经史记录格式为：初潮年龄经期天数周期天数末次月经日期（或绝经年龄）亦可记录为：年龄（岁），（3-5D）/（30-32D），年龄（岁）儿科病历：3岁以下的患儿应书写出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。（6）家族史内容包括父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，如已死亡，应写明死亡原因。有无遗传性疾病等。（7）体格检查　应当由上至下，由前至后；按照视、触、扣、听的顺序进行书写。（具体内容详见《病案书写规范》一书）（8）专科情况　根据需要记录有关专科的特殊体征。手术科室、神经内科、皮肤科、中医科等专科，应重点突出，详尽、真实、系统地描写各专科有关体征。（9）辅助检查　指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，并写明检查日期。如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称。（10）初步诊断　指主管医师根据病员入院时情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，遵循本科疾病在前，它科疾病在后；主要诊断在前，次要诊断在后的原则书写。诊断名称应写全名并注明病变部位；诊断名称不能简写如上感、宫血等。曾做病理检查者，须写明病理诊断。对一时难以明确诊断的疾病，可在病名后用？。一般应在病员入院后三日内确定诊断，七日内作出修正诊断，写在与初步诊断对应的左下方。（11）书写医师打印签名及亲笔签名于右下角，上级医生审核后亲笔签名于其左侧，中间以/相隔。二、入院记录分类入院记录书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院转科记录、24小时内入院死亡记录。1、入院记录是指病员入院后，由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。不写系统回顾，体格检查中不列小标题，专科情况同入院病历。2、再次或多次入院记录指病员因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。内容基本同入院记录，其特点有：主诉记录病员本次入院的主要症状（或体征）部位及持续时间；现病史中首先要求对历次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。书写标题应写明第×次入院记录，既往史、个人史、家族史等如无新的内容补充，可注名参阅上次病历。3、24小时内入出院记录指病员入院后不足24小时出院时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。4、24小时内入院转科记录指病员入院24小时之内需转科时转出科室医师书写的记录。内容包括接诊时病员情况、转科依据、上级医师意见、拟转科室会诊意见、病员入科后的处理措施、值班医师（或住院医师）和上级医师签名。5、24小时内入院死亡记录指病员入院后不足24小时死亡时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间（具体到分钟）、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病员入院不足24小时出院、转科、死亡的病员，入科后急查的化验单应粘贴在病历内，并在病程记录中加以说明。第四章病程记录及其它记录书写要求一、病程记录是对病员病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病员的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病员及其近亲属告知的重要事项等。二、首次病程记录指病员入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在病员入院8小时内完成。首次病程记录必须由住院医师书写，实习医生书写无效。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断要点分析、诊疗计划四部分。诊断依据应书写具体，不能简单写见CT检查，见查体等。鉴别诊断应至少提出两种以上疾病进行分析讨论。值班医师书写的首次病程记录，应注名身份。三、日常病程记录指对病员住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院医师书写，也可以由实习医生或试用期医务人员书写。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。四、上级医师查房记录指上级医师查房时对病员病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析、下一步诊疗意见等的记录。记录时应有小标题，写明查房医师的姓名及专