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医院职业暴露登记表.doc
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医院 职业 暴露 登记表
新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别 职业:( ) 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年龄 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度): 发生状况:( )1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 暴露器材:( )1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位:( )1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型:( )1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴 露 量:( )1.小 2.大(暴露源体液、血液≥5ml) 既往职业暴露次数:( ) 次 暴露持续时间:( )1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟 戴乳胶手套:( )1.是 2.否 3.不需要 岗前培训:( )1. 是 2.否 二、暴露源情况 1.患者情况 姓名: 住院号: 性别: 年龄: 诊断: 血清学检查情况:( ) ①HBV: ②HCV: ③HDV: ④HEV: ⑤HIV: ⑥梅毒: ⑦其它: ⑧不详 2.暴露源情况: 三、暴露后紧急处理措施 1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜( ) ①是 ②否 2. 在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗( ) ①是 ②否 3. 受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口; 被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。 ( ) ①是 ②否 四、评估(以下由医院感染管理科填写) 暴露级别:( ) ①1级 ②2级 ③3级 暴露源头严重程度:( ) ①轻度 ②重度 ③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量:( ) ①立即肌注乙肝疫苗 ②立即肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟 ⑤立即静注人免疫球蛋白 ⑥其它 2.毒副作用:( ) ①有 ②无 3.肝功、肾功检查结果:(见附页) 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状:( ) ①是 ②否 症状及持续时间简要描述: 七、感染性疾病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果 暴露后立即 1月后 3月后 6月后 12月后 八、结论 暴露后:( ) 1. 感染病毒 2. 未感染病毒 填表人: 科室负责人: 医院感染管理科: 报告时间: 年 月 日

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