下肢深静脉血栓形成及风险评估.ppt

下肢深静脉血栓形成及风险评估下肢深静脉血栓形成及风险评估 血管甲状腺小儿外科血管甲状腺小儿外科 Contents 1 2 3 4 DVT疾病 DVT治疗和护理治疗和护理 DVT风险评估风险评估(Autar 风险评估表风险评估表)DVT预防预防 定定 义义 下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT）是指血液在深静）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，导致静脉回流障碍。概概 述述 下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，它是在各种因素作用碍性疾病的一种，它是在各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起的一系列临下静脉通道回流受阻而引起的一系列临床综合症。床综合症。主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅静脉曲张等临床表现。静脉曲张等临床表现。尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一致残或致死的主要原因之一 静脉血栓通常表现为深静脉血栓（静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是而肺栓塞是DVT最严重的并发症，最严重的并发症，大多数患者大多数患者可可在在短短短短内死亡内死亡 全身主干静脉均可发病，全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为下肢最为多见（左下肢为50%，右下肢和双下肢为，右下肢和双下肢为50%）。）。其中肢体远端发病率相对其中肢体远端发病率相对近端要高近端要高 病因病理病因病理 静脉血流滞缓静脉血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）静脉壁损伤静脉壁损伤 血液高凝状态血液高凝状态 任何一个单一因素往往都不足以致病，常常任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。血流缓慢血流缓慢 长期卧床，缺乏运动、手术、长期卧床，缺乏运动、手术、麻醉等麻醉等 血液高凝状态血液高凝状态 妊娠妊娠、产后产后、肿瘤及血肿瘤及血液疾病等液疾病等，致血液抗凝致血液抗凝血因子活性降低血因子活性降低 血管壁损伤血管壁损伤 机械性损伤机械性损伤（如盆腔如盆腔、下肢下肢、骨关节手术骨关节手术）；化学性损伤；感染性损化学性损伤；感染性损伤伤 导致导致DVT的三个危险因素的三个危险因素 下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓的类型 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉，可发生在下肢深静脉任何部位任何部位。周围型：周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形手术后深静脉血栓形 成的好发部位成的好发部位 中央型：中央型：髂髂-股静脉血栓形成，左侧肢体股静脉血栓形成，左侧肢体多见多见 混合型：混合型：无论髂无论髂-股静脉血栓形成逆行扩股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。是临床最常见类型。下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓的类型 股青肿股青肿 股青肿股青肿 为急性深静脉血栓形成最为急性深静脉血栓形成最严重的类型。起病急骤，严重的类型。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。晚期发生静脉性坏疽。股白肿股白肿 股白肿股白肿：也是由于血也是由于血栓形成迅速而广泛，栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为张，这种情况称之为疼痛性股白肿。疼痛性股白肿。临床表现临床表现 疼痛：疼痛：最早出现的症状最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。壁内末梢神经感受器的缘故。肿胀：肿胀：是最主要的或是唯一的体征，多数为单是最主要的或是唯一的体征，多数为单侧下肢肿胀。侧下肢肿胀。浅静脉曲张：浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。偿反应。深静脉血栓深静脉血栓(DVT)静脉血栓分期静脉血栓分期 急性期：指发病后急性期：指发病后7天以内天以内 亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第8天天30天（天（1个月个月）慢性期：发病慢性期：发病30天以后天以后 其中早期，包括急性期和亚急性期其中早期，包括急性期和亚急性期 辅助检查辅助检查 彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查：是目前临床诊断是目前临床诊断DVT的的首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感性不高。性不高。静脉造影静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，发生肺栓塞。或栓子脱落，发生肺栓塞。血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断的，诊断的敏感性很高敏感性很高，但特异性不强，但特异性不强，因手术、外伤及心肌梗死等因手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也二聚体也可增加。可增加。故其意义是小于故其意义是小于500ug/L者提示无急性肺者提示无急性肺栓塞存在，有排除诊断的价值。栓塞存在，有排除诊断的价值。深静脉血栓的治疗深静脉血栓的治疗 1、非手术治疗非手术治疗：（1）一般处理：卧床休息一般处理：卧床休息，抬高患肢抬高患肢，衣着宽衣着宽松松，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀，症状缓症状缓解后可下床活动解后可下床活动。联合用弹力袜或用弹力绷带联合用弹力袜或用弹力绷带，促进静脉回流促进静脉回流。必要时应用抗生素预防和控必要时应用抗生素预防和控制感染制感染。（2）溶栓疗法：适用于病情不超过溶栓疗法：适用于病情不超过72小时者小时者。常用的药有尿激酶常用的药有尿激酶。主要作用是将体内的纤溶主要作用是将体内的纤溶酶原激活为纤溶酶酶原激活为纤溶酶。后者可水解血栓内的纤维后者可水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的蛋白而达到溶栓目的。维持维持710天天。溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证：活动性胃肠道出血，绝对禁忌证：活动性胃肠道出血，2个月内个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证：主要的有相对禁忌证：主要的有10天内外科大手术天内外科大手术和分娩，怀孕，近期胃肠道出血，肝肾功和分娩，怀孕，近期胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者。能衰竭，严重创伤及高血压患者。（3）抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林。至病人恢复正常生活约林。至病人恢复正常生活约2个月。个月。（4）祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹 林和丹参等，林和丹参等，能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作为辅助疗法。小板凝聚。常作为辅助疗法。2、手术治疗手术治疗：适用于急性期的病人，尤其是股适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病青肿和股白肿，在发病3天内取栓最好。特别天内取栓最好。特别适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超过过48小时者。对已出现股青肿征象且病情较长小时者。对已出现股青肿征象且病情较长者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。股青肿的治疗股青肿的治疗 治疗前治疗前 治疗中治疗中 治疗后治疗后 手术溶栓手术溶栓 3、介入治疗、介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉：包括腔静脉滤器植入、经静脉顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓消融术、球囊扩张和支架植入等。消融术、球囊扩张和支架植入等。常用介入技术常用介入技术 下腔静脉滤器植入术：下腔静脉滤器植入术：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）所引发的）所引发的肺栓塞肺栓塞（PE）严重威胁患者的生命。临床上针对）严重威胁患者的生命。临床上针对DVT的治的治疗主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗疗主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗凝治疗，也有约凝治疗，也有约1/3的的DVT患者可发生患者可发生PE。同。同时，一部分时，一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何预防如何预防PE呢？下腔静脉滤器就很好的解决呢？下腔静脉滤器就很好的解决了这个问题了这个问题 静脉滤器的发展史静脉滤器的发展史 1967年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元，此后，随着介入器材的不断更新以及植元，此后，随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计，使用的数量逐渐增多。据统计，1979年美国年美国仅有仅有2,000枚滤器被植入，而在枚滤器被植入，而在1999年则增至年则增至49,000枚；在世界范围内，枚；在世界范围内，2003年约有年约有100,000枚滤器植入，且以每年枚滤器植入，且以每年16%的速度递的速度递增。增。腔静腔静脉过滤器多达腔静腔静脉过滤器多达10余种，分永久性和临余种，分永久性和临时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定 腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离