医院药品购买申请表.doc

司各庄镇中心卫生院药品采购申请表 填表日期： 年 月 日 药品通用名称： 药品规格： 包装规格： 申请目的 药品作用机理： 药品适应症： 其它： 本院是否现有同类药物： 是□ 否□ 同类药品名称 规格 药品对比优点 承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。 申请科室： 申请人： 科主任意见： 科主任签名： 院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票； 结果： 通过□ 不通过□ 备注： 注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。 2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。 3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。