医院新进药品申请表.xls
蜗牛文库
-高品质阅读，高比例分成-
下载文档
温馨提示：
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件，查看预览时可能会显示错乱或异常，文件下载后无此问题，请放心下载。
2. 本文档由用户上传，版权归属用户，汇文网负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容，确认文档内容符合您的需求后进行下载，若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误，付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。
网站客服：3074922707
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件，查看预览时可能会显示错乱或异常，文件下载后无此问题，请放心下载。
2. 本文档由用户上传，版权归属用户，汇文网负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容，确认文档内容符合您的需求后进行下载，若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误，付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。
网站客服：3074922707
医院
药品
申请表
医医院院新新进进药药品品申申请请表表 填表日期：年 月 日药品通用名称：药品规格及剂型：中标价生产厂家批准文号:生产许可证:是否单独定价是否基本药物甲类、乙类流水号：GMP证书：主要成分及含量：产品特点及功能主治：用法用量：日均药费：疗程天数：主要使用科室：配送企业：本院是否有同类药物：是 否同类药品名称规格价格药品对比优点用药理由简述：承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守国家相关法律法规及有关规章制度的要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人签名：审批情况：药剂科主任意见：主任签字：院领导意见：院领导签字：注：请认真填写本表所有空格，漏填者药学部门有权拒绝采购。填表日期：年 月 日承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守国家相关法律法规及有关规章制度的要求，并承担违规导致的相关责任。主任签字：院领导签字：
