医院投诉登记表(空白模板).doc

医院投诉登记表 投诉方式：□来电 √来访 □来信 □其他 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 患者性别 患者年龄 住院/门诊号 投诉时间 被投诉科室/人员 联系电话 邮政编码 地 址 投诉内容 记 录 人： 记录时间： 投诉人签字确认： 调查核实情况： 记录： 年 月 日 医院领导阅示： 处理结果： 记录： 年 月 日 反馈记录： 记录： 年 月 日 备 注： 记录： 年 月 日 审核人