医院二甲评审应知应会内容.doc

庐山区人民医院 迎 评 应 知 应 会 手 册 二零一六年八月 目 录 第一部分 等级医院相关政策 …………… 第二部分 等级医院评审方式…………… 第三部分 如何应对检查………………… 第四部分 公共知识……………………… 第五部分 医疗管理……………………… 第六部分 医疗法规……………………… 第七部分 院感知识……………………… 第八部分 护理管理……………………… 第九部分 药事管理……………………… 等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。 三、等级医院评审的目的、主题、理念 目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题:质量、安全、服务、管理和绩效。 理念:以病人为中心。 等级医院评审方式 一、检查方法: 评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察 暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。 二、管理工具和组织 1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 2、关于PDCA(戴明循环法则) PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方 法。 p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、 物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施：确实执行计划。 C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行 比较。 A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将 此新对策标准化。 3、医院的院、科两级质量管理组织 （1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。 （2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。 如何应对检查 一、如何应对检查者的提问： 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、如何应对评审专家的文件审查： 1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,摆放有序,查阅方便。 2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。 三、迎检准备中对全院职工的要求 1、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度。 3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5、参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班,保持通讯畅通。 8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。 9、全员正确掌握灭火器的使用方法,知晓报警、初起火灾的扑救方法。 10、全员正确掌握心肺复苏技术。 11、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性≥95%。 12、全部医护人员应掌握相关核心制度。 13、全部医护人员熟悉三基知识。 公共部分知识 一、《二级综合医院评审标准》章节 第一至第六章共63节321条 583款标准，其中核心条款共33项。每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“ B-良好”、“ C-合格”、“ D-不合格”。 二、评审结果判定通则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要 求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。要 求C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款 要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。 三、医院评审的周期是多少？ 4年一次。 四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时？ 2015年11月 五、评审工作要求做到哪两个凡事？ 答：凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、评价效果；凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制。 六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么？ 答：宗旨：人性化、个性化、主动化、超值化，提供满意服务； 院训：诚信、创新、团结、进取； 愿景：打造成现代化、规范化、标准化人民群众最满意的医院； 功能和任务：主要功能是承担公立医院的社会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生服务；承担全区范围内常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治部分疑难杂症；承担一定的教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 七、我院的编制床位数是多少？ 答：我院原床位编制230张，实际开放270张。 八、医疗卫生行风建设“九不准”内容？ 答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； （2）不准开单提成； （3）不准违规收费； （4）不准违规接受社会捐赠资助； （5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告； （6）不准为商业目的统方； （7）不准违规私自采购使用医药产品； （8）不准收受回扣； （9）不准收受患者“红包”等。 九、医务人员难以谢绝的红包如何处理？ 答：医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者及亲属的“红包”。收受“红包”应立即退还患者，当时难以谢绝的，必须在24小时内上交医院纠风办（设在宣传科）。 十、医院年度考核分哪四个等级？ 答：分为优秀、合格、基本合格、不合格。 十一、医德考评结果分哪四个等级？意义如何？ 答：分为优秀、良好、一般、较差。医德考评等级确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。专业技术职务年限必须延迟2年。 十二、公立医院所承担的政府指令性任务包活哪些？ 答：包括对口支援帮扶、传染病防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等。 十三、 院务公开的主要渠道有哪几种形式？ 答：院务公开的主要形式有：职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议（院周会、科主任、护士长例会、科会、院内网、医院网站等渠道向员工、社会公开信息。 十四、对内部职工公开内容？ 答：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况，药品、设备等物资购置，基本建设及房屋修缮，其他支出等情况。 十五、何谓三重一大？ 答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。 （1）重大决策： ※2015年11月启动二级甲等综合性医院复评工作。 ※2016年9月1日医院正式启动城市公立医院改革试点工作，改革主要内容为：取消药品加成、降低大型设备检查费、提高诊疗费、护理费及手术费等。 （2）重要人事任免：详见文件 （3）重大工程和重大项目安排： 序号 项目名称 中标单位 中标金额 1 土建工程 中建城开建设集团公司 2061万 2 精装工程 江西省丰溪市政园林建设有限公司 1236万 3 弱电系统 北京泰豪智能工程有限公司 195万 4 整体实验室 江西东硕实验室系统工程有限公司 89万 5 电梯 九江建院电梯维护有限公司 91万 6 中心供氧中心吸引 安徽省天翔医用工程有限公司 73万 7 暖通系统 南昌大学暖通空调工程有限公司 459万 8 CT球管 南昌利百加科技贸易有限公司 63万 9 前列腺等离子电切设备 南京亚维萨医疗器械有限公司 32万 10 超声刀 九江兆洋贸易有限公司 49万 （4）大额资金使用情况：医院年初经费预算与年度决算。 十六、卫生系统“三好一满意”的内容？ 答：是指服务好、质量好、医德好、群众满意。 十七、医院门诊提供有哪些便民措施？ 答：医院向患者提供有：导医导诊服务、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊，多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者，协助办理入院手续等服务。 十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？ 答：医院开设有夜间门诊（内科、外科、小儿内科）；医院门诊实行全年无节假日门诊。 十九、医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核? 答：有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主，操作人员考核合格方可使用。 二十、灭火器的使用方法? 将灭火器提至火灾现场，拔出保险锁，一手握住橡胶软管，对准火焰根部：用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫射。即：一提、二拔、三握、四压。 二十一、什么叫突发公共事件？ 是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。 二十二、火灾的应急处理流程？ （1）报告：保卫科杨科长（手机：13970267669），视火情报119； （2）救援：扶、抬、背、抱等方式将病人移至安全区； （3）限制火势：关闭防火门，防止火势蔓延； （4）灭火疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离，根据现场情况启动消防紧急预案。严禁使用电梯。 二十三、停电的应急处理流程？ （1）报告：总务科李科长（手机：13317028850）或总值班（8251395）； （