五、肺真菌(13-4-28).ppt

肺真菌病的临床进展肺真菌病的临床进展 四六三医院四六三医院 呼吸内科呼吸内科 庞剑庞剑 现行现行IFI指南的诊断模式指南的诊断模式 基于三种核心因素的综合诊断基于三种核心因素的综合诊断 宿主危险因素宿主危险因素 临床特征临床特征 微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果 分级诊断分级诊断 Proven Proven-确诊确诊 ProbableProbable-临床诊断临床诊断 PossiblePossible-拟诊拟诊 IFI的诊断依据：的诊断依据：发病危险因素发病危险因素 外周血白细胞外周血白细胞0.510d10d。体温体温3838或或3696h96h，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征 不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影 其他提示真菌感染的特殊形态的其他提示真菌感染的特殊形态的 肺部感染病灶肺部感染病灶 曲霉病（纤支镜活检证实）曲霉病（纤支镜活检证实）双肺多发的团片状浸润影双肺多发的团片状浸润影 曲霉病（经皮肺穿证实）：曲霉病（经皮肺穿证实）：伴有咯血的楔形实变影伴有咯血的楔形实变影 念珠菌病（开胸活检证实）念珠菌病（开胸活检证实）新近出现的边界清楚的结节新近出现的边界清楚的结节病灶（无病灶（无Halo sign）IPA的早期表现：的早期表现：Halo Sign 病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节 粒细胞减少的粒细胞减少的IPAIPA患者阳性率较高（患者阳性率较高（80%80%）粒细胞正常的粒细胞正常的IPAIPA患者阳性率较低（患者阳性率较低（24%24%）可出现可出现Halo signHalo sign的其他疾病和情况的其他疾病和情况 嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎 BOOPBOOP 结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染 病毒感染：病毒感染：CMVCMV，HSVHSV PTLDPTLD WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 肺内结节活检后出血肺内结节活检后出血 Pasqualotto AC.Business briefing:European oncology review 2005 IPA的局限期表现：的局限期表现：Air-Crescent Sign 病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收 粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见 粒细胞正常的粒细胞正常的IPAIPA患者阳性率较高（患者阳性率较高（50%50%）可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志 可出现可出现AirAir-crescentcrescent signsign的其他疾病的其他疾病 结核结核 奴卡菌病奴卡菌病 肺癌空洞形成肺癌空洞形成 细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿 Abramson D,Radiology.2001;218:230-232 入院后治疗及病情转归情况入院后治疗及病情转归情况 36.036.036.536.537.037.037.537.538.038.038.538.539.039.039.539.540.040.01-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-312-12-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-16日最高体温日最高体温大咯血大咯血 大咯血大咯血 颅内出血颅内出血 AmB （IV+气管内滴入）气管内滴入）+5-FC IV+ITRA PO 痰培养：痰培养：烟曲霉菌生长烟曲霉菌生长 纤支镜活检：纤支镜活检：支气管黏膜内见急慢性炎细胞浸支气管黏膜内见急慢性炎细胞浸润并有数团曲霉菌菌丝侵入润并有数团曲霉菌菌丝侵入 亡亡 误诊小结误诊小结 1.1.无基础病无基础病，可能一次吸入大量真菌可能一次吸入大量真菌。原发性原发性IPAIPA？2.2.医生警惕性不高医生警惕性不高，导致误诊导致误诊，误用误用激素激素、广谱抗菌素广谱抗菌素。3.3.治疗积极但仍未能挽救生命治疗积极但仍未能挽救生命曲曲霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管 伴有伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润低氧血症的弥漫性肺间质浸润 肺孢子菌病肺孢子菌病 临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病 男性，24岁，因急性淋巴细胞性白血病化疗,4月5日出现发热、喘憋，体温最高41.0，给予威凡、稳可信、美洛培南治疗，体温仍居高不下，呼吸困难进行性加重，血压进行性下降，4月9日由血液科转入RICU治疗 3月月20日日 4月月9日日 4月月10日日 临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病 转入时情况：转入时情况：T38.4,P129T38.4,P129次次/分分,R42,R42次次/分分 动脉血气：动脉血气：PH7.488PH7.488，PaCOPaCO2 225.3mmHg25.3mmHg、SaOSaO2 266.266.2（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧10L/min10L/min）治疗：治疗：TMPTMP-SMZSMZ：80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h po CaspofunginCaspofungin：50mg/d iv50mg/d iv 甲强龙甲强龙:80mg q12h iv:80mg q12h iv 4月月13日日 4月月18日日 4月月23日日 临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病 男性，男性，4141岁岁,体检发现双下肺阴影结节影体检发现双下肺阴影结节影3 3年年,抗生素治疗无效抗生素治疗无效 2005年年8月月28日日 临床病例四临床病例四:双下肺结节影双下肺结节影 经皮肺穿刺活检证实为经皮肺穿刺活检证实为肺隐球菌病肺隐球菌病,氟康唑治疗后氟康唑治疗后6 6个月病灶完全吸收个月病灶完全吸收 2006年年3月月10日日 临床病例四临床病例四:双下肺结节影双下肺结节影 诊断的核心因素之三：诊断的核心因素之三：微生物学检查及组织病理学微生物学检查及组织病理学检查检查 有意义的微生物学检查结果有意义的微生物学检查结果 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2 2次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌新生隐球菌;乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；呈阳性结果；血清血清1 1，3 3-D D-葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（GG试验）连续试验）连续2 2次阳性；次阳性；血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（GMGM试验）连续试验）连续2 2次阳性。次阳性。确诊依据：确诊依据：组织病理学检查结果 肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。1-3-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G试验）试验）适用于多种适用于多种IFIIFI（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）起病后数天方可检出起病后数天方可检出 可接受的临床标本：可接受的临床标本：血、血、BALFBALF（？）、（？）、CSFCSF（？）（？）SensitivitySensitivity：67%to 100%67%to 100%SpecificitySpecificity：84%to 100%84%to 100%GG试验试验：出现出现假阳性的原因分析假阳性的原因分析 输注白蛋白或球蛋白输注白蛋白或球蛋白 血液透析血液透析 输注抗肿瘤的多糖类药物输注抗肿瘤的多糖类药物 外科手术后早期外科手术后早期 标本接触纱布标本接触纱布 半乳甘露聚糖抗原检测半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）试验）适用于侵袭性曲霉病的诊断适用于侵袭性曲霉病的诊断 与新型隐球菌有交叉反应与新型隐球菌有交叉反应 最早可在发病前最早可在发病前5 5-8 8天从血液中检天从血液中检出出 可接受的临床标本：血、可接受的临床标本：血、BALFBALF？、？、CSFCSF？GM试验：试验：特异性和敏感性特异性和敏感性 在恶性血液病患者中具有较高的敏感性在恶性血液病患者中具有较高的敏感性(50%to 93%50%to 93%）和特异性（和特异性（94%to 99%)94%to 99%)在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者 假阳性率较高的人群假阳性率较高的人群 新生儿和儿科患者新生儿和儿科患者 异体骨髓抑制患者异体骨髓抑制患者 菌血症患者菌血症患者 自身抗体阳性患者自身抗体阳性患者 使用半合成青霉素的患者使用半合成青霉素的患者 G、GM试验对试验对IPA诊断价值诊断价值 抗原抗原(阳性阳性)敏感性敏感性 特异性特异性 G2 88%(28/32)64%(21/33)GM2 72%(23/32)91%(30/33)G1+GM1 84%(27/32)88%(29/33)引自瞿介明等待发表结果 常用抗真菌药及肺真菌病的常用抗真菌药及肺真菌病的治疗治疗 常用药简介常用药简介 不同真菌病药物选择不同真菌病药物选择 抗真菌药物的作用机制 抑制葡聚糖合成，影响细胞壁的形成Echinocandins：卡泊芬净 米卡芬净 Anidulafungin 抑制麦角固醇合成 唑类药物：伏立康唑 依曲康唑 Posaconazole Ravuconazole 与麦角固醇结合，破坏细胞膜 多烯类:两性霉素B 两性霉素脂质体制剂 Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Stevens DA,Bennett JE.In:Mandell,Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.New York:Churchill Livingstone,2000:448-459;Graybill JR et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777;Franzot SP,Casadevall A.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:331-336.干扰蛋白质合成 Blasticidin Sordarins 干扰核酸合成 5-氟胞嘧啶 干扰核酸功能 喷他脒 干扰核分裂 Griseofulvin Benomyl 代谢抑制剂 a-Difluoromethylornithine Cispentacin 两性霉素B抗真菌谱 念珠菌念珠菌 隐球菌属隐球菌属 曲霉属曲霉属 毛霉毛霉 荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 申克孢子丝菌申克孢子丝菌 厌酷球孢子菌厌酷球孢子菌 巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌 马内菲青霉菌马内菲青霉菌 Voriconazole:药物代谢存在人种间差异和个体差异 在某些在某些Vori Vori 低代谢人群中低代谢人群中,Vori,Vori的血药浓度可升的血药浓度可升高达高达4 4倍倍 Polynesians Polynesians 8585-90%90%属属VoriVori低代谢人群低代谢人群 Asians Asians-1515-20%20%属属VoriVori 低代谢人群低代谢人群 Blacks,Whites Blacks,Whites-3 3-5%5%属属VoriVori 低代谢人群低代谢人群 棘白菌素类药物棘白菌素类药物 源于独特作用机制的作用特点源于独特作