医技科室检查及考核标准.doc

医技科室检查及评分标准 评 分 标 准 分值 实得分 科主任及副主任院方任职文件，查看排班表（人员轮换）。不是独立设置扣3分；各部门（CT、普放）完全分开管理扣2分。 5 6个月来放射、CT等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。 5 6个月来放射、CT等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。 5 正高、副高、中、低级职称比例是否合理（1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例为老：中：轻=1：3：5）3项指标各占1分，一项不达标扣1分。 3 仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、CT等）能满足医院临床诊疗需求。能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。 12 所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》、《射线装置工作许可证》以及《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证。放射、CT等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。 6 放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA 以上X线机房应大于36m2等未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。 2 放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。 12 科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。 15 技术职称证书建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率≥5％）及诊断符合率≥80％是否合格。.发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0．5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣 15 大型X线机检查阳性率>50%（70%），CT检查阳性率>60%，MRI检查阳性率>70%。查看大型X线机检查阳性率、CT检查阳性率及MRI检查阳性率记录。.无统计扣3分；1项不合格扣1分（可以在PACS统计的不用书面体现）。 3 建立并落实疑难病例科室会诊制度.无会诊制度及记录扣3分 会诊记录缺项1次扣0.5分 3 报告时间：报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。现场检查10例）发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。 ５ 有设备保养情况记录及设备完好率≥95％发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。设备完好率不达标1台扣0.25分。 3 过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。无过敏反应抢救制度扣2分；抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分；抢救药品摆放不合理扣0.5分。抢救绿色通道不畅通扣1分。 3 有无医疗差错及医疗缺陷记录医疗差错或医疗缺陷1次扣2分 ３ 医学影像（超声）质量评估细则 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 实得分 1.有超声科设置（二、三级医院） 10 1.查看科室设置文件。检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。 1.未设置超声科扣10分。 2.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。 10 2.查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。 2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无《医师资格证书》或《医师执业证书》扣4分；1名无上岗证扣2分。 3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。 5 3.查24小时急诊人员值班表。 3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。 1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。 16 1.现场查看。 1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。设备完好率不合格扣1.5分。 2.查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。 8 2.查制度和相关记录。 2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。 3.建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。 14 3.查看相关流程和出现问题的改进措施。随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范； 3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。 1.建立病例随访制度；要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。 12 1.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。 1.抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。彩超诊断阳性率不合格扣2分。 2.严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。 13 2.查阅是否存在审核制度；抽查1年内各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。 2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。 3.保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告≤60分钟。床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人≤2小时。 10 3.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急诊报告各20例。 3.出现1例影像资料或者申请单保存不全扣3分；出具报告时间不合格扣0.5分/例，扣完为5分止。床旁响应时间不合格扣2分。 心电图质量评估细则 评估要素 分值 评估方法 评估标准 实得分 １.持证上岗。所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范化；操作人员应具有心电图技师（士）资格证书。 ５ 根据排班表，或者单位人事科花名册随机抽查2名以上工作人员证件。 无相关资质证件，一人扣1分，扣完5分为止。 2.三级医院心电图室应至少有一名副高以上医生及一名主管技师。二级医院应至少有一名主治以上医生及一名技师。 5 根据排班表，或者单位人事科花名册抽查。 无一名副高以上医生扣3分，无主管技师以上扣2分，扣完5分为止。 1.建立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程。 4 现场查制度及落实情况。 无工作制度扣2分；无操作规程扣2分。 2.建立并执行签字制度、疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。 6 现场查制度及相关记录。 相关制度每缺1项扣１分；有制度但无落实情况记录每项扣1分。 1.三级医院能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查。能提供安全检查环境（一人一房或者隔帘检查）。 ５ 实地检查服务能力。 不能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查每项扣1.5分；不能实行隔帘或者一人一室检查扣2分。 2.提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。 ５ 实地检查服务能力，抽查近半年24小时值班排班表。 不能提供24小时床旁服务扣2分；抢救病人不能按时到达扣3分。 1.检查资料保管情况，各种信息登记齐全。 １０ 检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保管完好。随机抽查原始资料10份。 相关病人信息无登记扣5分；登记不全扣3分。抽查病例原始资料不全或图像不清晰，每份扣０.５分；扣完10分止。 2.出具报告及时性。普通病人2小时以内发报告，急诊当时出报告。 ５ 随机抽查急诊、普通报告单各１０份 普通病人迟发1例扣0.5分，急诊迟发1例扣1分。 3.报告质量。看报告是否数据（测量）准确，描述正确，诊断明确。 10 3.随机抽查急诊、普通报告单各１０份 报告数据不正确及诊断不明确每份各扣１分，导致不良后果一份扣5分，扣满10分为止。 4.报告书写规范。有录图日期、时间、病人姓名、性别、年龄，住院病人有住院号、科室等，符合专业格式。 5 4.随机抽查急诊、普通报告单各１０份 书写不规范，存在漏项每份扣0.5分，扣满5分为止。 5.检查出紧急异常结果及时反馈临床医生。 ５ 5.查相关记录。 无记录本扣2分未及时反馈每次扣1分导致不良后果直接扣５分。 6.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录。每月坚持科室疑难病例讨论。 ５ 6.查相关记录。 6.无制度扣2分；无会诊记录本扣1分；无科室疑难病例讨论扣2分。 7.技术操作规范，看操作是否遵循心电图机操作细则。 ５ 7.抽查2名人员考核操作。 7.一人不及格扣2分，两人不及格扣5分 8.检查记录图纸质量。记录图导联标志清晰，A级率＞60％，合格率＞95％。 ５ 8.查原始记录图纸１0份 8.1份不合格扣0.5分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣满5分为止。 9.标压高低差±1毫米、基线波动＜3毫米/2秒