外科体克..ppt

外科休克外科休克 SURGICAL SHOCK 第一节第一节 概论概论 休克休克：有效循环血量锐减，有效循环血量锐减，组织灌组织灌流不足流不足导致导致代谢障碍代谢障碍和和细胞受损细胞受损的的病理过程。病理过程。有效循环血量有效循环血量：单位时间内通过心单位时间内通过心血管系统进行循环的血量血管系统进行循环的血量 有效循环血量的维持有效循环血量的维持：(1)充足的血充足的血容量容量;(2)有效的心排出量有效的心排出量;(3)和良好和良好的周围血管张力的周围血管张力.休克分类休克分类 低血容量休克低血容量休克(创伤性休克、失创伤性休克、失血性休克）；血性休克）；感染性休克；感染性休克；心源性休克；心源性休克；过敏性休克；过敏性休克；神经性休克；神经性休克；病理生理病理生理 1.微循环改变微循环改变-有效循环血量锐减，组织灌流不足；组织灌流不足；2.体液代谢改变体液代谢改变-代谢障碍；代谢障碍；3.内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害-细胞受损；1-微循环改变微循环改变 1-1 微循环微循环收缩期收缩期（休克（休克代偿期代偿期）1-2 微循环微循环扩张期扩张期（休克（休克抑制期抑制期）1-3 微循环微循环衰竭期衰竭期（休克（休克失代偿期失代偿期）正常微循环正常微循环 1-1微循环收缩期（休克代偿期）休克动因休克动因-人体调节反应人体调节反应-交感神交感神经经-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺释儿茶酚胺释放放-周围小血管和周围小血管和毛细血管前括约肌收毛细血管前括约肌收缩缩-动静脉短路和直接通道开放动静脉短路和直接通道开放-回心血量保持回心血量保持 临床表现临床表现-精神紧张，面色苍白，四精神紧张，面色苍白，四肢发冷，肢发冷，心跳加快，血压正常心跳加快，血压正常 微循环收缩期微循环收缩期 动静脉短路开放动静脉短路开放、直接通道开放直接通道开放、营养通道关闭营养通道关闭 1-2微循环扩张期（休克抑制期）组织灌流不足组织灌流不足-代谢性酸中毒代谢性酸中毒-毛细血管前括约肌舒张，毛细血管毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后静脉收缩后静脉收缩-只灌不流只灌不流-回心血量下降，有效循环血量进回心血量下降，有效循环血量进一步减少一步减少-血压下降血压下降 临床表现临床表现-精神淡漠，紫紺，脉精神淡漠，紫紺，脉搏细速，尿量减少。搏细速，尿量减少。微循环扩张期微循环扩张期 毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩“只灌不流”只灌不流”1-3 微循环衰竭期（休克失代偿期）血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性性-弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC disseminated intravascular coagulation)-停止灌流，组织细胞死亡停止灌流，组织细胞死亡 临床表现临床表现-神志不清，青紫，四肢神志不清，青紫，四肢冰凉，脉搏不清，血压测不到。冰凉，脉搏不清，血压测不到。微循环衰竭期微循环衰竭期 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation)2-体液代谢改变体液代谢改变(水，电解质，水，电解质，酸碱平衡）酸碱平衡）能量代谢障碍：能量代谢障碍：无氧代谢的增强无氧代谢的增强，导致细胞能量，导致细胞能量不足（仅为有氧代谢供能的不足（仅为有氧代谢供能的6.9%），丙酮酸氧），丙酮酸氧化脱羧障碍、乳酸盐堆积、化脱羧障碍、乳酸盐堆积、L/P比值比值（10）。组织缺氧：组织缺氧：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 细胞膜屏障功能障碍：钠钾异常交换细胞膜屏障功能障碍：钠钾异常交换-a.高血高血钾钾;b.细胞肿胀坏死细胞肿胀坏死 3-内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 心：心：缺血，氧，酸中毒，高血钾，心肌抑缺血，氧，酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等制因子等-心肌损害、局灶坏死心肌损害、局灶坏死；肺：肺：血管通透性增加血管通透性增加-间质水肿间质水肿；肺泡上；肺泡上皮受损皮受损-肺不张；肺不张；肺泡塌陷，通气肺泡塌陷，通气灌流比例失调灌流比例失调(0.8)-低氧血症，低氧血症，呼吸衰呼吸衰竭（竭（ARDS）肾：肾：肾血流下降，滤过率下降肾血流下降，滤过率下降-尿量下降尿量下降；肾小管坏死肾小管坏死-急性急性 肾功能衰竭肾功能衰竭 4、脑 缺氧及酸中毒缺氧及酸中毒 脑水肿、颅内压升高脑水肿、颅内压升高 5、胃肠道、胃肠道 缺血、缺氧、导致黏膜上皮屏障功能障碍，进缺血、缺氧、导致黏膜上皮屏障功能障碍，进而引起细菌和毒素的全身扩散而引起细菌和毒素的全身扩散 MODS 6、肝、肝 解毒和代谢功能下降解毒和代谢功能下降 内毒素血症内毒素血症 临床表现（神志，皮肤，脉临床表现（神志，皮肤，脉搏，血压，尿量）搏，血压，尿量）1。休克代偿期休克代偿期：（：（应激反应应激反应-中枢中枢N.S及交感及交感N兴奋）兴奋）患者患者紧张紧张，烦躁；面色苍白，四肢皮肤湿冷；烦躁；面色苍白，四肢皮肤湿冷；心率加快，呼吸急促，尿量减少，血压正常心率加快，呼吸急促，尿量减少，血压正常 治疗的最佳时机治疗的最佳时机 2。休克抑制期：休克抑制期：（组织灌流不足进一步加重，组织灌流不足进一步加重，出现器官继发损害出现器官继发损害）神志淡漠，迟钝，甚至不）神志淡漠，迟钝，甚至不清或昏迷；紫紺，出冷汗，肢体冰冷；脉搏不清或昏迷；紫紺，出冷汗，肢体冰冷；脉搏不清，血压下降或测不到；无尿；皮肤粘膜及消清，血压下降或测不到；无尿；皮肤粘膜及消化道出血；呼吸衰竭（化道出血；呼吸衰竭（ARDS）。）。诊断诊断 休克休克低血压低血压 关键是早期诊断关键是早期诊断，一般可根据：病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、尿量等。程度程度 神志神志 外周循环外周循环 P BP 尿量尿量 轻轻 20%紧张紧张 苍白、温度苍白、温度 100次次 SP正常正常 正常正常 (40%模糊模糊 青紫、淤斑青紫、淤斑 细速细速 1600ML）昏迷昏迷 冰冷、毛细血管冰冷、毛细血管 不清不清 充盈迟缓充盈迟缓 休克的监测（休克的监测（估计病情，指导治估计病情，指导治疗，判断预后的疗，判断预后的依据依据）1.一般监测一般监测 1）精神状态：）精神状态：2）肢体温度、色泽；）肢体温度、色泽；3）血）血压；压；4）脉率：）脉率：休克指数（休克指数（SI）=P/SBP mmHg(0.5)SI1-1.5休克；休克；SI 2 严重休克严重休克 5)尿量：（尿量：（40ml/h）30ml/h 休克纠正休克纠正 2.特殊监测特殊监测 1）中心静脉压（）中心静脉压（CVP 5-10cmH2O）15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加；肺循环阻力增加；20 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 2）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP：血容量不足（较：血容量不足（较CVP敏感）敏感）PCWP：肺水肿：肺水肿 PCWP 升高：升高：提示肺循环阻力增加提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg：肺水肿肺水肿 CVP正常、正常、PCWP升高：升高：限制补液预限制补液预 防肺水肿防肺水肿 3)心排出量心排出量（CO）和心脏指数和心脏指数（CI）CO(cardiac output)心率心率 x 每搏排出量每搏排出量 =4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降休克时两者均下降 4)动脉血气分析动脉血气分析 PaO2 75-100mmHg 45肺功能不全肺功能不全 PH 7.35-7.45 5)动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 1-2mmol/L 其浓度与休克程度其浓度与休克程度 成正比成正比,8mmol/L死亡率死亡率100%6)DIC 诊断标准诊断标准:a.血小板血小板 80109/L b.血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 1.5g/L c.凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长3“d.副凝试验（副凝试验（3P test）阳性）阳性 (Plasma Protamine Paracoagulation Test)e.血涂片中破碎血涂片中破碎RBC超过超过2%休克治疗休克治疗 1,紧急治疗紧急治疗：止血、呼吸道通畅：止血、呼吸道通畅、给氧、镇静止痛、保暖、给氧、镇静止痛、保暖、体位体位 2、补充血容量补充血容量：量：量 种类种类 途径途径 速度速度（CVP PCWP P BP 尿量）尿量）3、原发病处理原发病处理：内出血的控制、：内出血的控制、感染病灶的清除、引流感染病灶的清除、引流 4、纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调-酸中毒酸中毒 早期早期 补充血容量（平衡液为主）补充血容量（平衡液为主）不宜过早使用碱性药物不宜过早使用碱性药物 因为：因为：1 同时并存呼吸性同时并存呼吸性 碱中毒；碱中毒；2 加重组织缺氧。加重组织缺氧。严重酸中毒严重酸中毒 动脉血气分析指导下治疗 所需所需5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值正常值-测定值测定值 体重体重 0.4 20 12 5、心血管药物应用心血管药物应用 补充血容量后补充血容量后强心强心和和扩张血管。扩张血管。临床多使用具有临床多使用具有-受体兴奋作受体兴奋作 用的药物用的药物多巴胺多巴胺、10 g/min.kg异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.1-0.2mg/100ml)以及强心剂西地兰等。以及强心剂西地兰等。6、改善微循环改善微循环 7、皮质激素皮质激素（甲基强的松龙、（甲基强的松龙、地塞米松）地塞米松）作用：作用：阻断阻断-受体兴奋作用；受体兴奋作用；保护溶酶体；保护溶酶体；增加心肌收缩能增加心肌收缩能力及力及CO；增进线粒体功能，防止增进线粒体功能，防止白细胞凝集白细胞凝集；促进糖原异生，减促进糖原异生，减轻酸中毒轻酸中毒；（大剂量、短期使用）大剂量、短期使用）第二节第二节 低血容量休克低血容量休克(Hypovolemic shock)病因：病因：失血和严重创伤失血和严重创伤 特征：特征：低血压低血压（CVP，CO及回心血量及回心血量）心率心率（外周血管收缩，阻力（外周血管收缩，阻力）MODS（组织灌流不足）（组织灌流不足）治疗：治疗：补充血容量，病因治疗补充血容量，病因治疗 一、失血性休克一、失血性休克 治疗治疗（一）补充血容量（一）补充血容量 1估计失血量估计失血量：BP、P、尿量、尿量、精神状态等精神状态等 2补充液体种类补充液体种类：平衡液，全平衡液，全血，血浆血，血浆 平衡液平衡液（HCT 30%可不输血可不输血）因为：因为：1）组织不缺氧组织不缺氧 2）迅速补充功能性细胞外液迅速补充功能性细胞外液 的减少的减少 3）有利疏通微循环有利疏通微循环 量量 为估计失血量为估计失血量3倍；倍；速度速度 1000-2000m l/45i.v drip 输血输血 HCT 30%BP不稳 新鲜全血为主，补充血小板，纤维新鲜全血为主，补充血小板，纤维蛋白原和凝血因子蛋白原和凝血因子 血浆血浆 维持胶体渗透压维持胶体渗透压 （烧伤，腹膜炎）（烧伤，腹膜炎）3、监测、监测 CVP BP CVP 均提示血容量不足；均提示血容量不足；CVP BP正常正常：容量血管过度收缩，：容量血管过度收缩，BP 心功不全或血容量心功不全或血容量 过多；过多；CVP正常正常 BP ：心功能不全或血容心功能不全或血容 量不足量不足*补液试验补液试验：N.S 250ml/5-10，i.v.BP 血容量不足，血容量不足，CVP 心功能不心功能不全全 (二）止血二）止血 抗休克与紧急手术的辩证系抗休克与紧急手术的辩证系 二、感染性休克二、感染性休克（Septic shock)特点特点：细菌内毒素；细菌内毒素；病情进展迅速；病情进展迅速；组织器官继发性损害严重；组织器官继发性损害严重；预后预后 差；差；血液动力学分类血液动力学分类：低排高阻型（冷休克）低排高阻型（冷休克）G-菌菌 高排低阻型（暖休克）高排低阻型（暖休克）G+菌菌 治疗