医院感染患病率个案调查表.doc

医院感染患病率个案调查表 一、 一般情况： 科室： 床号： 住院号 姓名 性别：男 女 年龄 诊断：1、 2、 3、 二、 医院感染情况：医院感染 存在 不存在 医院感染诊断：病原体 1、 1、 、 、 2、 2、 、 、 3、 3、 、 、 三、 医院感染危险因素（选择项） 泌尿道插管 是（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是、否） 否 动静脉插管 是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是、否） 否 使用呼吸机 是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是、否） 否 气管切开 是（气管切开日期在肺部感染日期之前是、否） 否 血液透析： 是 否 免疫抑制剂： 是 否 化学药物治疗： 是 否 手术：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 未手术 四、 抗菌药物使用情况（选择项） 抗菌药物使用： 是 否 目的：治疗用药（ ）预防用药（ ）治疗+预防（ ） 联用：一联 二联 三联 四联及以上 治疗用药已送细菌培养：是 否 围手术期使用抗菌药物：是 否 围手术期用时抗菌药物：是 否 抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径 1、 2 3 调查者 调查日期 年 月 日