医院服务能力调查表.doc

附件 县医院服务能力调查表 __________省__________市____________县(区) 填报日期：________________ 机构名称(盖章)： s 组织机构代码(9位)： 填报人员: 联系方式（手机）： 机构负责人: 联系方式（手机）： 一、县医院基本信息 1县2016年常住人口数量 ____万人，县国民生产总值 万元。 2本医院（此处大致计算机动车车行距离） 距离所属地级市中心城区公里数 ； 距离最近地级市中心城区公里数 ； 距离本省省会城市中心城区公里数 ； 3医院级别：□二甲； □ 二乙； □三甲； □三乙；□三级综合 4医院性质：□公立医院； □民营医院 ；□合资医院 5本机构营利性质 □营利性； □非营利性 6本医院是否是县医院改革试点机构？ □是； □否 7本医院实行了下列哪些改革： □岗位聘用制； □人员绩效工资制； □药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线； □药品零差率销售； □社区首诊制 ；□其他_________ 8本医院是否有城市三级医院对口帮扶？ □是；□否，支援医院名称: 二、县医院基本业务情况 序号 指标 2015年 2016年 1.1 医院编制数 1.1.1 编制在岗人数 1.2 年平均在岗职工数 1.2.1 其中：执业（助理）医师数 1.2.1.1 其中：高级职称数 1.2.1.2 本科及以上学历数 1.2.2 注册护士数 1.2.2.1 其中：大专及以上学历数 1.3 离退休职工数 2.1 医院建筑面积 2.1.1 医疗业务用房面积（平方米） 2.2 编制床位数 2.3 年平均开放床位数 3.1 诊疗人次数（万人） 3.1.1 门急诊人次数（万人） 3.2 出院人数（人） 3.2.1 总住院床日数（人日） 3.2.2 住院患者死亡人数 3.2.3 住院患者感染人次 3.2.4 外科出院人数（人） 4.1 开展手术及操作的种类数量 （根据手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码统计） 4.2 年手术量 4.2.1 其中：住院手术例数 4.2.2 传统手术例数 4.2.3 微创（指内镜手术）手术例数 4.2.4 放射介入手术例数 4.2.5 心血管介入手术例数 4.2.6 血液透析例数 4.3 无菌手术感染例数 5.1 入出院诊断符合率（%） 5.2 手术前后诊断符合率（%） 5.3 病理诊断与临床诊断的符合率（%） 6.1 接收从上级医院转诊病人数 6.2 接收从下级医疗机构转诊病人数 6.3 向上级医院转诊病人数 6.4 向下级医疗机构转诊病人数 7.1 收治病种种类数量（按《疾病分类与代码》（GB/T14396-2001）中前4位亚类目统计） 7.2 开展临床路径的病种数 7.2.1 临床路径管理患者占出院患者比例 7.2.2 临床路径入径率 7.2.3 临床路径完成率 8.1 万元以上设备总价值（万元） 8.1.1 MRI的设备价值（万元） 8.1.2 CT的设备价值（万元） 8.2 万元以上设备数（套） 8.2.1 50-99.99万元设备数（套） 8.2.2 100万元以上设备数（套） 9.1 电子病历系统功能应用水平分级（1-7） 1内项目，所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；无统计资料请填“—”，统计数值为零请填“0”。 1.2.1执业（助理）医师，指《医师执业证》“级别”为“执业医师（或执业助理医师）”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。 4.1根据手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码统计； 7.1内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码 三、医院经营情况 序号 指标 2015年 2016年 医院收入情况 收入总体情况 1.1 收入总计（万元） 1.1.1 财政补助收入（万元） 1.2 医疗收入（万元）（不含药品收入） 1.2.1 门诊收入（万元） 1.2.2 住院收入（万元） 1.3 药品收入（万元） 1.3.1 门诊药品收入（万元） 1.3.2 住院药品收入（万元） 1.4 其他收入 保险筹资来源 2.1 来自职工医疗保险的收入总量（万元） 2.2 来自居民医疗保险的收入总量（万元） 2.3 来自新农合的收入总量（万元） 3.1 支出总计（万元） 3.1.1 医疗支出（万元） 3.1.2 卫生材料费（万元） 3.2 药品支出（万元） 3.2.1 药品费（万元） 3.3 财政专项支出（万元） 3.3.1 基本建设资金支出（万元） 3.4 人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）（万元） 3.5 其他支出合计（万元） 资产负债情况 4.1 总资产（万元） 4.1.1 固定资产（万元） 4.2 总负债（万元） 4.3 净资产（万元） 四、单种病医疗服务 序号 病 种 名 称 2015年 2016年 出院人数 平均住院日 出院人数 平均住院日 1 腺样体肥大 2 无指征剖宫产单胎分娩 3 自然临产阴道分娩 4 子宫平滑肌瘤（内镜手术） 5 支气管肺炎 6 乳腺良性肿瘤 7 卵巢良性肿瘤（内镜手术） 8 乳腺癌（乳腺癌切除术） 9 轮状病毒肠炎 10 社区获得性肺炎 11 单纯2型糖尿病 12 声带息肉 13 慢性鼻窦炎 14 大肠息肉 15 慢性扁桃体炎 16 毛细支气管炎 17 鼻中隔偏曲 18 宫颈癌（内镜手术） 19 母婴ABO血型不合溶血病 20 脑出血 21 不稳定性心绞痛（介入治疗） 22 急性ST段抬高心肌梗死 23 血管瘤 24 IgA肾病行肾穿刺活检 25 子宫腺肌病 26 胎膜早破阴道分娩 27 腮腺多形性腺瘤 28 双耳感应神经性耳聋 （人工耳蜗植入术） 29 胃息肉 30 过敏性紫癜 31 短暂性脑缺血发作 32 喉癌 33 中耳胆脂瘤 34 共同性斜视 35 肥厚性幽门狭窄(大) 36 腹股沟疝 五、诊疗科室设置情况 （填写“是”/“否”） 1. 一级科室（诊疗科目）设置情况 一级科室名目 是否设置 一级科室名目 是否设置 01．预防保健科 　 16.感染科 　 03．内科 　 17.结核病科 　 04．外科 　 19.肿瘤科 　 05．妇产科 　 20.急诊医学科 　 07．儿科 　 26.麻醉科 　 08．小儿外科 　 27.疼痛科 　 10.眼科 　 28.重症医学科 　 11．耳鼻咽喉科 　 30.医学检验科 　 12．口腔科 　 31．病理科 　 13．皮肤科 　 32．医学影像科 　 14．医疗美容科 　 50.中医科 　 15.精神科 　 51.民族医学科 　 2. 二级科室（诊疗科目）设置情况 二级科室名目 是否设置 二级科室名目 是否设置 03.01 呼吸内科专业 　 12.01 口腔内科专业 　 03.02 消化内科专业 　 12.02 口腔颌面外科专业 　 03.03 神经内科专业 　 16.01 肠道传染病专业 　 03.04 心血管内科专业 　 16.02 呼吸道传染病专业 　 03.05 血液内科专业 　 16.03 肝炎专业 　 03.06 肾病学专业 　 30.01 临床体液、血液专业 　 03.07 内分泌专业 　 30.02 临床微生物学专业 　 04.01 普通外科专业 　 30.03 临床化学检验专业 　 04.02 神经外科专业 　 32.01 X线诊断专业 　 04.03 骨科专业 　 32.05 超声诊断专业 　 04.04 泌尿外科专业 　 32.06 心电诊断专业 　 04.05 胸外科专业 　 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 　 04.08 整形外科专业 　 32.09 介入放射学专业 　 05.01 妇科专业 　 32.10 放射治疗专业 　 05.02 产科专业 　 50.01 中医内科专业 　 05.03 计划生育专业 　 50.02 中医外科专业 　 07.01 新生儿专业 　 　 　 四、临床专科建设能力（统计截止至2016年12月医院实际专科能力建设情况,诊疗病种与开展关键技术或手术情况，可多选） 1呼吸内科 1.1 能够诊治的常见病种和疑难病种： 肺血栓栓塞□ 结节病□ 自发性气胸□ 急性脓胸□ 特发性肺纤维化□ 医院获得性肺炎□ 恶性胸腔积液□ 肺脓肿□ 结核性胸膜炎□ 急性呼吸衰竭□ 1.2能够开展的关键诊疗技术或手术： 纤维支气管镜镜下取异物术□ 肺功能检测技术□ 胸腔小导管闭式引流□ 纤维支气管镜支架置入术□ 支气管激发试验□ 支气管舒张试验□ 睡眠呼吸监测□ 纤维支气管镜活检术□ 纤维支气管镜细胞灌注术□ CT引导下的肺穿刺□ 2消化内科 2.1 能够诊治的常见病种和疑难病种: 贲门粘膜撕裂综合症□ 消化道大出血□ 急性应激性胃炎□ 肝硬化□ 溃疡性结肠炎□ 急性重症胰腺炎□ 消化性溃疡□ 肠易激综合征□ 急性出血坏死性小肠炎□