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脑卒中的康复脑卒中的康复 同济医院 脑卒中脑卒中（stroke）又 称 脑 血 管 意 外又 称 脑 血 管 意 外（cerebral vascular accident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致导致局部或全脑神经功能障碍局部或全脑神经功能障碍，持续时间持续时间24小时或死亡小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病脑卒中是老年人的常见病，多发病多发病。据我国的流行病学调查据我国的流行病学调查 年发病率：年发病率：200/100万万 新发脑卒中病例新发脑卒中病例150万万 每年死于脑卒中者每年死于脑卒中者80100万万 存活者中约存活者中约75致残致残 5年内复发率高达年内复发率高达41。为了最大限度的降低死亡率、致残率，提为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗 同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使积极及早与正确的康复治疗，将使80的的病人的功能明显改善，只有病人的功能明显改善，只有1020的的病人留有严重或中度残疾。病人留有严重或中度残疾。脑卒中的分类脑卒中的分类 脑梗死：脑梗死：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 不包括不包括TIA 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据 自发恢复：自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放的自发再沟通，侧枝循环的开放 以后恢复：以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制域性功能重组、次要通路开放、脱抑制 脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据 突触发芽突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽 失神经支配后的超敏感性失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感 区域性功能重组区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系 脑卒中的评定脑卒中的评定 急性期：急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定 1.格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度严重程度 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准分的内容及标准 我国第四届脑血管学术会议推荐应用我国第四届脑血管学术会议推荐应用 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程来评定脑卒中损伤的程度度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分的基础是斯堪的那维亚评分量表量表（SSS），SSS和美国国立健康研究和美国国立健康研究所卒中量表所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有均已建立可靠性和有效性资料效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。本的功能评定之一。它的最高分是它的最高分是45分分 最低分是最低分是0分分 轻型是轻型是015分分 中型是中型是1630分分 重型是重型是3145分。分。中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（1995年年）评价内容评价内容 得分得分 评价内容评价内容 得分得分 意识意识（最大刺激最大刺激、最佳反应最佳反应）V度正常度正常 0 1.提问：提问：年龄；现在是几月份年龄；现在是几月份。IVIV度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 相差相差2 2岁或岁或1 1个月都算正确个月都算正确 度抬臂高于肩度抬臂高于肩 2 2 都正确都正确 0 0 度平肩或以下度平肩或以下 3 3 一项正确一项正确 1 1 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45450 0 4 4 都不正确进行以下检查都不正确进行以下检查 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45450 0 5 5 2 2.两项指令：握拳两项指令：握拳、伸掌；睁眼伸掌；睁眼、0 0 6 6 闭眼闭眼，可示范可示范 手肌力手肌力 均完成均完成 3 3 度正常度正常 0 0 完成一项完成一项 4 4 度不能紧握拳度不能紧握拳 1 1 均不能完成均不能完成，进行以下检查进行以下检查 度握空拳度握空拳，能伸开能伸开 2 2 3 3.强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体 度能屈指度能屈指，不能伸不能伸 3 3 定向退让定向退让 6 6 度能屈指度能屈指，不能及掌不能及掌 4 4 定向肢体回缩定向肢体回缩 7 7 度指微动度指微动 5 5 肢体伸直肢体伸直 8 8 0 0 6 6 无反应无反应 9 9 下肢肌力下肢肌力 水平凝视功能水平凝视功能 度正常度正常 0 0 正常正常 0 0 度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限 2 2 度抬腿度抬腿45450 0以上以上，踝或趾踝或趾 2 2 眼球侧方凝视眼球侧方凝视 4 4 可动可动 面瘫面瘫 度抬腿度抬腿45450 0左右左右，踝或趾踝或趾 3 3 正常正常 0 0 不能动不能动 轻瘫轻瘫，可动可动 1 1 度抬腿离床不足度抬腿离床不足45450 0 4 4 全瘫全瘫 2 2 度水平移动度水平移动，不能抬高不能抬高 5 5 语言语言 0 0 6 6 正常正常 0 0 步行能力步行能力 交谈有一定困难交谈有一定困难，需借助表情需借助表情 正常行走正常行走 0 0 动作表达；或流利但不易听懂动作表达；或流利但不易听懂，2 2 独立行走独立行走5 5米以上米以上，跛行跛行 1 1 错语多错语多 独立行走独立行走，需拐杖需拐杖 2 2 可简单交流可简单交流，但复述困难但复述困难，语言语言 5 5 他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走 3 3 多迂回多迂回，有命名障碍有命名障碍 能自己站立能自己站立，不能走不能走 4 4 词不达意词不达意 6 6 坐不需支持坐不需支持，但不能站立但不能站立 5 5 上肢肌力上肢肌力 卧床卧床 6 6 脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定 脑卒中的主要功能障碍脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定 脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定 1.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价-运动模式为运动模式为 标准标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用 运动功能评定的方法运动功能评定的方法 Brunnstrom Bobath 上田敏评价法上田敏评价法 Fug-Meyer 运动评定量表（运动评定量表（Motor assessment scale,MAS)Brunnstrom恢复恢复6阶段理论阶段理论 阶段阶段 1 弛缓状态弛缓状态 阶段阶段 2 出现肌张力出现肌张力 阶段阶段 3 进入肌痉挛进入肌痉挛 阶段阶段 4、5 分离运动分离运动 阶段阶段 6 协调运动大致正常协调运动大致正常 ADL功能评定功能评定 日常生活活动评定日常生活活动评定（Activities of daily living,ADL)是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 Barthel 指数分级法指数分级法（Barthel index of ADL）分3级10项评分法（见表）大于60分者为良；6041分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全 Barthel ADL指数指数 项目项目大便大便分类和评分分类和评分0=失禁5=偶尔失禁10=能控制项目项目修饰修饰分类和评分分类和评分0=需帮助5=独立洗脸、梳头 刷牙、剃须小便小便0=失禁5=偶尔失禁10=控制用厕用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃饭吃饭0=依赖5=需部分帮助10=全面自理穿衣穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理项目项目转移转移分类和评分分类和评分0=完全依赖别人，不能坐5=需要大量帮助，能坐10=需要少量帮助或指导15=自理，项目项目楼梯上楼梯上分类和评分分类和评分0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理活动活动（步行）（步行）0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需 4 人帮助步行（体 力 或 语 言 指导）15=独自步行（可用辅助器）洗澡洗澡0=依赖5=自理功能独立性评定功能独立性评定 （Functional independence measure,FIM)自我照料 括约肌控制 转移 行走 交流 社会认知 三三 康复治疗康复治疗 脑卒中康复的治疗技术包括脑卒中康复的治疗技术包括 物理治疗物理治疗（各种促进技术各种促进技术）作业治疗作业治疗 语言治疗语言治疗 心理治疗心理治疗 矫形支具矫形支具 理疗理疗 传统康复治疗传统康复治疗 脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗 目的目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。急性期的康复治疗急性期的康复治疗 预防并发症：预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎 预防关节挛缩、变形预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗 急性期急性期 1康复目标康复目标 脑卒中急性期持续时间一般为脑卒中急性期持续时间一般为24周周，待待病情稳定病情稳定4872小时后康复治疗即可与临小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行床诊治同时进行。康复目的是预防压疮康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感呼吸道和泌尿道感染染、深部静脉炎及关节挛缩和变形深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时同时为恢复期功能训练作准备为恢复期功能训练作准备。康复措施康复措施 床上正确体位的摆放床上正确体位的摆放 偏瘫早期的康复治疗中偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展展，如上肢屈曲并肩胛带后缩如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋下肢伸展伴髋关节外旋关节外旋。因此因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体在床上肢体宜置于抗痉挛体位位 患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛瘫侧肢体，有助防治痉挛 健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约枕上，上肢向头顶方上举约1001000 0，患腿屈曲，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；节自然屈曲，足不要内翻；仰卧位仰卧位 因受颈紧张反射和迷路反射的影响因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动异常反射活动较强较强，也容易引起骶尾部也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生足跟外侧或外踝部发生压疮压疮，因此因此，脑卒中病人应以侧卧位为主脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采必须采取仰卧位时取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸肩关节前伸，保持伸肘保持伸肘，腕背伸腕背伸，手指伸展手指伸展，患侧臀部和大腿下患侧臀部和大腿下放置支撑枕放置支撑枕，使骨盆前伸使骨盆前伸，防止患腿外旋防止患腿外旋，膝下可膝下可置一小枕置一小枕，使膝关节微屈使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑足底避免接触任何支撑物