医院等级评审相关准备材料(1).doc

医院等级评审相关准备材料 疑难、危重病例讨论记录目录 一、疑难危重病例讨论制度 二、疑难危重病例讨论登记表 三、疑难危重病例讨论记录 四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进 住院时间超过30天的患者登记目录 一、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 二、住院时间超过30天的患者上报表 三、住院时间超过30天的患者统计表 四、住院时间超过30天的患者讨论记录 五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室住院时间超过30天的患者情况，体现持续改进 医疗纠纷（预警）登记目录 一、科室质量与安全管理小组成员 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 三、医院医疗纠纷预警方案 四、重大医疗过失行为、医疗事故防范处理预案 五、重大医疗过失和医疗事故报告制度 六、医疗纠纷处罚方法 七、医疗不良事件报告制度 八、科室医疗质量与安全管理制度 九、医疗纠纷（预警）登记表 十、应用质量管理工具每季度总结、分析科室纠纷原因，体现持续改进 医院感染管理记录目标 一、科室医院感染管理小组成员 二、科室医院感染管理小组职责 三、医院感染管理委员会 四、医院感染相关制度 五、科室医院感染管理制度 六、科室医院感染情况统计表 七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次） 八、科室医院感染知识培训记录 九、医院感染检查意见书 十、医院感染检查改进汇报书 十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进 十二、其他医院感染相关内容 毒麻精药品管理记录目录 一、科室毒麻精药品管理小组成员 二、科室毒麻精药品管理小组职责 三、医院毒麻精药品管理制度 四、科室毒麻精药品管理制度 五、科室毒麻精药品人员管理情况 六、科室毒麻精药品使用统计表 七、科室毒麻精药品管理小组活动记录（至少每月一次） 八、应用质量管理工具每季度总结、评价科室毒麻精药品管理，体现持续改进 九、毒麻精药品检查意见书 十、毒麻精药品检查改进汇报书 出院病人随访登记表目录 一、科室出院病人随访管理小组成员 二、科室出院病人随访管理小组职责 三、出院病人随访制度 四、科室出院病人随访登记表 五、科室出院病人随访汇总表 六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室出院病人随访情况，体现持续改进 业务学习与培训记录目录 一、科室住院医师规范化培训管理小组成员 二、科室住院医师规范化培训管理小组职责 三、医院住院医师规范化培训管理文件 四、科室住院医师规范化培训管理制度 五、科室住院医师规范化培训导师名单 六、科室住院医师规范化培训医师登记 七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题 八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次） 九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次） 十、业务学习签到表 十一、业务学习课件 十二、业务学习考核试题 抗菌药物应用管理工作记录目录 一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员 二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责 三、医院抗菌药物应用管理制度文件 四、抗菌药物临床应用相关法规 五、科室抗菌药物分级管理制度 六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表 七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次） 八、科室抗菌药物登记表（每月登记） 九、抗菌药物培训学习计划 十、抗菌药物培训学习考题 非计划再次手术记录目录 一、非计划再次手术管理制度 二、非计划再次手术登记表 三、非计划再次手术报告表 四、非计划再次手术讨论记录 五、非计划再次手术评估表 六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室非计划再次手术情况，体现持续改进 患者健康教育记录目录 一、科室患者健康教育管理小组成员 二、科室患者健康教育管理小组职责 三、医院患者健康教育管理制度 四、科室患者健康教育制度 五、科室患者健康教育工作计划 六、科室患者健康教育管理小组活动记录（至少每月1次） 九、患者健康教育统计表 十、应用质量管理工具每季度总结、评价科室患者健康教育，体现持续改进 “危急值”管理记录目录 一、科室危急值管理小组成员 二、科室危急值管理小组职责 三、医院危急值报告制度 四、危急值月统计表 五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室危急值管理，体现持续改进 死亡病例讨论记录目录 一、死亡病例讨论制度 二、死亡病例讨论登记表 三、死亡病例讨论记录 四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进 院内多学科综合诊疗会诊记录目录 一、医院院内多学科综合诊疗会诊制度 二、医院院内多学科综合诊疗会诊流程 三、院内多学科综合诊疗会诊申请表 四、院内多学科综合诊疗会诊登记表 五、院内多学科综合诊疗会诊记录 六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室院内多学科综合诊疗会诊情况，体现持续改进 科室教学管理记录目录 一、科室教学小组成员/临床带教名单 二、教研室工作职责/带教职责（科室、带教老师） 三、教研室工作制度 四、科室教学工作计划 五、教学计划 六、实习生轮转表 七、实习生考勤记录 八、科室小讲座记录（题目、内容） 九、教学查房记录（题目、内容） 十、手术示教记录 十一、出科考试登记 十二、科室教学工作总结（应用质量管理工具，半年一次评价，体现持续改进） 单病种质量及临床路径管理记录目录 一、科室单病种质量及临床路径工作管理小组成员 二、科室单病种质量及临床路径工作管理小组职责 三、医院单病种质量及临床路径管理制度 四、科室单病种质量及临床路径管理制度 五、临床路径工作统计表 六、单病种质量控制统计表 七、临床路径患者满意度调查表 八、临床路径医务人员满意度调查表 九、科室单病种质量及临床路径工作管理小组活动记录（至少每月1次） 十、质量控制指标分析（曲线图） 十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室单病种质量及临床路径工作，体现持续改进 新技术、新项目记录目录 一、科室新技术、新项目管理小组成员 二、科室新技术、新项目管理小组职责 三、医院医疗技术管理制度 四、新技术、新项目准入管理制度 五、新技术、新项目统计表 六、新技术、新项目统计表 七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室新技术、新项目开展情况，体现持续改进 科务会记录目录 一、科务会人员组成 二、科务会制度 三、科室年发展目标、计划 四、每月一次的科务会记录 五、针对年初计划每季度总结完成情况 科室质量与安全管理小组工作记录目录 一、科室质量与安全管理小组成员 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 三、医院医疗质量与安全管理制度（目录） 四、科室医疗质量与安全管理制度 五、疾病诊疗指南（目录） 六、临床操作规范（目录） 七、科室质量与安全管理小组工作计划 八、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月1次） 九、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进 十、质量控制指标分析（曲线图） 十一、医疗质量检查意见书 十二、医疗质量与安全检查改进汇报书 十三、其它质量相关内容