2023年服用硝酸甘油后晕厥并发骨折和肺栓塞一例.doc

服用硝酸甘油后晕厥并发骨折和肺栓塞一例 关键字硝酸甘油晕厥骨折肺栓塞冠心病 中图分类号：R541.4/R972.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533〔2023〕14-0046-02 本文报道1例女性冠心病患者，服用硝酸甘油后晕厥，并发骨折和肺栓塞，分析硝酸甘油服用后可能的风险。 患者女，72岁。主诉“胸痛2 h〞就诊。劳累后心前区苦痛，呈持续性闷痛，较猛烈，休息不能缓解，伴胸闷，无气急、咳嗽咳痰、发热、头晕乏力和大汗淋漓等。患者否认冠心病史，平常无活动后胸闷气急，夜间可平卧，有高血压病史。查体：血压160/80 mmHg，神清，两肺呼吸音清，心率90次/min，律齐。心电图检查正常。患者病症持续不缓解，考虑急性心绞痛发作，予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，嘱患者至上级医院急诊，进一步检查治疗。患者服药后自觉病症好转，步行出医院。步行约300 m，突然晕厥摔倒路边，数分钟后自行糊涂，至上级医院急诊，血压130/80 mmHg。心超检查示射血分数〔EF〕63%，余结果阴性。建议行冠状动脉CT检查，未予特殊用药。后患者消灭左侧肋部苦痛，即转诊仁济医院急诊胸外科。胸部CT检查提示左侧多发肋骨骨折，建议患者休息，忌猛烈运动，赐予散利痛和伤科接骨片等对症治疗，回家静养。患者在家卧床休息2周后，无明显诱因下消灭右侧季肋区苦痛1 d，至东方医院急诊。查体：血压156/84 mmHg，神清，右侧季肋区无压痛，两肺呼吸音粗，心率80次/min，律齐。胸部CT血管造影检查提示肺动脉主干栓塞，急诊赐予心电监护、吸氧、低分子肝素、头孢替安、灯盏花素等，胸痛病症略好转，收入病房。入院诊断为：①肺栓塞；②左4～7肋骨骨折；③高血压病3级，极高危。四肢血管超声检查显示，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，双侧股动脉局部狭窄。颈部血管超声检查显示双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。心脏CT血管造影检查结果为：①右冠状动脉、左冠状动脉及左盘旋支近中段多发混合斑块形成，管腔重度狭窄，右冠状动脉中远段管腔纤细、毛糙。②第2对角支起始部及中远段混合斑块形成，管腔达重度狭窄。③主动脉窦及主动脉多发钙化。入院后先后赐予低分子肝素，华法林抗凝，左氧氟沙星抗感染，氨氯地平〔兰迪〕、盐酸贝那普利〔洛丁新〕把握血压，阿伐他丁〔立普妥〕稳定斑块，阿司匹林抗血小板聚集，单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，倍他乐克稳定心率、降低心肌氧耗。治疗后病情稳定，予以出院，连续口服华法林治疗。目前患者病情平稳，恢复良好。 争辩硝酸甘油治疗心绞痛已有百年多历史，是临床治疗冠心病患者的一线药物[1]，但硝酸甘油存在不良反响。王丽等[2]对81例硝酸甘油不良反响进行分析，其中主要表现为心血管不良反响46例〔56.79%〕，其次是过敏反响11例〔13.58%〕，此外还有低血压7例，低血容量性休克8例，低血压性晕厥3例。由于硝酸甘油是一种血管扩张剂，可使回心血量和有效循环血量削减，产生低血压，从而脑供血缺乏，进而产生昏厥。在临床工作中，硝酸甘油引起的体位性低血压多见于静脉用药，但不能无视口服给药方式的不良反响，尤其是初次用药和过敏体质的患者，更应留意。因此，口服给药的患者也应留院观看一段时间，亲密观看血压、心率等生命体征；静脉用药应从小剂量开头〔5μg/min〕，待心率、血压稳定后，改为常规滴速〔10～15μg/min〕，并依据患者血压、心率等参数随时调整剂量，有条件时应用输液泵输入[3]。对一些单独就诊的老年患者，在使用硝酸甘油后应通知其家属伴随回家，避开发生摔倒等意外。此外，在急性心肌梗死合并有低血压，且低血压与缓慢性或快速性心律失常有关时，那么应避开应用硝酸甘油。患者用硝酸甘油剂量>200μg/min时，发生低血压的危急性明显增加，此时应考虑改用其他血管扩张剂[4]。本例患者使用硝酸甘油是必要的，服药15 min后发生晕倒并导致骨折，该2个并发症可能系体位性低血压所致。 社区医院由于老年患者较多，局部伴随多种慢性疾病，且多数为配药患者，少数为真正有诊治需求。作为社区全科医生，在长期工作过程中应不断强化个人的业务水平，更新业务学问，在诊治患者时需格外谨慎，妥当用药，留意医疗平安，准时转诊，维护良好的医患关系，做到真正为患者解决问题。 参考文献 杨清霞，王伶，刘富强. 硝酸甘油的药理作用及临床应用[J]. 药品评价， 2023， 3〔3〕： 214-216. 王丽，徐珽，唐尧. 硝酸甘油致不良反响文献分析[J]. 预防医学情报杂志， 2023， 24〔5〕： 372-374. 杨雅芬，于向阳. 硝酸甘油不良反响47例分析[J]. 中国误诊学杂志， 2023， 10〔9〕： 2183-2184. 曲建江，艾力江·艾麦提. 硝酸甘油在急诊科的应用[J]. 中国有用医药， 2023， 6〔8〕： 153-154. 〔收稿日期：2023-04-23〕