医院三新申请书模板.doc

附件一 项目编号 新技术、新项目、新方法临床应用 专业技术评价申请书 项目名称： 申报科室： 协作科室： 项目负责人： 申请日期： 蚌埠市第一人民医院制 简表 项目名称 研究性质 起止时间 年 月 日 至 年 月 日 项目负责人基本情况 姓名 年龄 性别 职务/职称 单位名称 签名 项目参加者基本情况 姓名 年龄 性别 职务/职称 单位名称 签名 项目简介（含标点限300字） 可行性论证 1、 目前已具备的条件及人员结构合理性 4、设备、设施及相应辅助支持条件： （1）现有条件 （2） 需要购置设备、设施及相应辅助支持条件： 5、 进度及预计达到的目的 5、经费预算细则及外援资助（包括课题资助、协助单位资助等） 项目安全性论证（项目安全性评价、对可能出现并发症及意外的处理预案） 具体实施方案： 医务科审核意见 负责人签字（加盖公章） 年 月 日 医院科学技术委员会评审意见 主任委员签字 年 月 日 医院伦理委员会讨论意见 主任委员签字 年 月 日 院领导审批意见 签字（加盖公章） 年 月 日