医院健康体检表.doc体检表).doc

播尧医院健康体检表   姓 名   性别   出生日期   近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位   出 生 地   民 族   婚否   既往病史   家 族 史     眼 裸眼视力     左       右   医师意见：       签名： 矫正视力     眼 疾     色 觉     耳 鼻 喉 听 力   左     右   医师意见：             签名： 耳 疾     鼻及鼻窦     嗅 觉   咽   喉   口 腔 粘 膜   医师意见：     签名： 牙及牙龈   舌     内     科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 /mHg 医师意见：                   签名： 发育及营养   神经及精神   肺及呼吸道   心脏及血管   肝、脾、双肾   腹部包块   其 他   播尧医院 健康咨询电话：3513088   外   科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：             签名： 皮 肤   淋巴结   头、颈   甲状腺   脊 柱   四肢   肛 门   生殖器   其 他       辅助检查结果 胸 片   医师签名： 心电图   医师签名： 肝功能   检验师签名： 乙肝两对半   检验师签名： 血常规   血型   检验师签名： 尿常规   检验师签名：   体   检   结   果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病   ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病   说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 　　　填表日期： 年 月 日 执业机构意见       执业机构盖章   负责人签名： 填表日期： 年 月 日 播尧医院 健康咨询电话：3513088