医院感染工作流程.doc

永善县人民医院感控办工作流程图 目录 工作流程图目录 1 一、医院感染控制工作流程图 2 二、医院感染控制质量检查工作流程图 3 三、医院感染病例监测工作流程图 4 四、医院感染暴发应急处理工作流程图 5 五、院感知识继续教育工作流程图 6 六、消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图 7 七、医护人员职业暴露处理与报告工作流程图 8 八、一次性医疗用品管理工作流程图 9 九、医疗废物回收、处理工作流程图 10 十、预防保健工作流程图 11 十一、传染病管理工作流程图 12 十二、疫苗管理工作流程图 13 医院感染控制工作流程图 医院感染管理委员会 制定医院感染管理规划、制度 资料登记与归档 核查落实情况 工作情况通报反馈 提出控制措施 医院感染工作总结 控制结果分析 落实控制措施 疫情登记报告 考评 结果分析 考评 考评 消毒灭菌与隔离 感染暴发报告控制 感染散发报告控制 品一及次消性 毒医 器疗械用 应用监督 购入监督 品一及次消性 毒医 器疗械用 染医 监院 测感 院感病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 抗菌药物合理应用 预防控制院感技能培训 预防控制院感知识培训 教医 育院 培感 训染 知 识 合理应用抗生素 落实感染管理制度 制定科室控制措施 院感病例报告 落实院感控制措施与制度 措制 施定 控 制 科室感染管理小组 医院感染管理科 医院感染控制质量检查工作流程图 制定检查内容，确定部门 按规范、标准进行检查 资料归档 报主管院长 例会反馈 汇总 再查改进效果 科室整改 发现问题、反馈科室，提出改进措施 医院感染病例监测工作流程图 住院病人 形成病例 医院内感染 汇总资料归档 将资料汇总报主管院长 对医院感染情况进行反馈 分析感染原因，提出改进措施 统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等 对确认病例进 行详细登记 排除病例撒销 报告卡 上报（交）至医院感染管理科 不完整返回科室做病例补全 院感病例是否完整、正确 漏报病例返科室补卡 院感漏报病例监测 按医院感染诊断标准审核病例 院感专职人员收到报告卡后到临 床科室对上报病例进行确认 24小时内上报院感科，同时科内做好登记 主管医生填写感染病例报告卡 医院感染暴发应急处理工作流程图 临床科室发现医院感染流行趋势 资料归档 制定防范措施 总结经验 写出调查报告 分析调查资料 制定并落实控制措施 查找分析引起感染的原因 查找感染源 同时隔离病人 24小时内报告院领导和上级有关部门 医院感染管理科核实感染流行或暴发 立即报医院感染管理科 院感知识继续教育工作流程图 按计划确定培训人员 资料归档 反馈科室 对考核结果进行统计 考核 培训 消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图 不合格 合格 监测结果汇总 紫外线灯管强度监测 灭菌物品生物监测 透析液生物监测 灭菌后的内镜生物监测 重点站物体表面生物监测 重点部位空气生物监测 医务人员生物监测 化学消毒剂化学监测、生物监测 压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测 环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测 医院感染管理科 报主管院长、例会通报 汇总结果、分析反馈科室 采取措施再监测 反馈科室 协助分析查找原因 定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测 资料归档 医护人员职业暴露处理与报告工作流程图 医护人员 职业暴露 资料归档 按规定定期跟踪随访 治疗费用个人垫付 每月5日前报保科 院长及防保科签字报财务科报销 防保科登记 防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长 科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表 生理盐水反复冲洗 肥皂液及流动水反复冲洗 黏膜受污染 皮肤受污染 锐器伤挤压处致出血 一次性医疗用品管理工作流程图 药剂科按计划购入 医疗感染管理科进行审核三证 符合标准 资料归档 例会反馈 汇总检查结果 科室整改 发现问题及时反馈 医院感染管理科检查各环节执行情况 回收 分类收集 分类 用后毁形处理 使用 科室领取 药房领取 入库 医疗废物回收、处理工作流程图 科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理 医疗废物回收专职人员做好自身防护 焚资料归档 焚烧人员对暂存处做好终末消毒处理工作 焚烧人员每日按规定时间进行焚烧 回收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名 将医疗废物安原路线妥善运至暂存处 符合要求后称号并做好记录（日期、科别、物品名称、千克数、分类等），双方签名 检查医疗废物包装是否完整 按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物 预防保健工作流程图 健全组织 资料归档 按规定上报有关资料 定期总结报主管领导 防保科详细登记 网络直报人员进行网络直报 （7天内） 防保科或专业人员填写死因编 码（3天内） 医生填写《死亡医学证明书》 患者死亡 报告妇幼保健机构 季度汇总 防保科评估、登记 报防保科 填与相应报告单 首诊医生发现出生缺陷儿、5 见以下患儿死亡、孕产女死亡 突发事件监测 计划生育 计划免疫 职工保健 死因监测 三网监测 传染病预防、疫情报告 传染病管理工作流程图 病区消毒处理 严密隔离病人和疑似病人，医护人员做好自身防护 终末处理 送相应机构 积极参加救治 对疫情初步诊断，分析流行趋势 突发病例 严格执行消 毒隔离制度 散发病例 处理 每月将上报的传染病 进行网上核对，报告 卡装订归档 每月将上报的传染病 管理情况报主管院长 填写传染病报告登记本 撒销报告卡 否 是 专家组确诊 网各直报人员按规定时限上报 防保科逐级上报 首诊医生发现传染病人 立即上报防保科同时填写报告卡 疫情专职管理人员收取卡片 填写传染病报告卡并登记 乙类（特殊病除外）、丙类 甲类、乙类按甲类管理的传染病 对人实施隔离治疗 疫苗管理工作流程图 应用后，填写接种卡片及三联单 药库贮存做好记录 由防保科到疾控中心领取疫苗 由防保科到疾控中心领取疫苗 计划免疫疫苗（乙肝、卡介苗） 每月出生数、应用数年终汇总 查找原因 做好登记，备查 出生数与应用数不统一 出生数与应用数统一 应用时交代注意事项 妇产科贮存，做好记录 卡介苗 妇立科应用，防保科 及药库做好领取记录 乙肝疫苗 资料归档 每月初防保科核对新生儿出生数及疫苗应用数 正本部分科室保存，副本交家属保存 13