贵州省医疗美容主诊医师美容护士资格认证申请表姓名：申请认证类别：申请认证科目：填表日期：年月日贵州省医疗美容专业培训基地（贵州省卫生厅监制）填表说明1．本表供取得《医师资格证书》或《护士资格证书》后申请医疗美容主诊医师、美容护士的人员使用。2．申请认证类别：申请美容主诊医师的请选填临床、中医、口腔类别，美容护士不填。3．申清认证科目：申请美容主诊医师的请根据《医师执业证书》上的执业范围，选填美容外科、美容中医科、美容皮肤科、美容口腔科，申请美容护士的填写美容护士。4．学历应填写与医师护士资格相应的最高学历。5．表内的年、月、日、时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。7．本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。填写不下可附页。8．请采用A4规格打印及装订，一式两份。医疗美容专业培训或进修情况姓名性别出生年月民族学历职称毕业学校专业执业类别执业范围从事医疗美容专业年限医师（护士）资格证书编码医师（护士）执业证书编码身份证号码工作单位手机号码通讯地址工作经历时间专业培训机构或进修单位内容证明人时间机构技术职务证明人从事医疗美容专业的工作经历：（单位公章）（单位盖章）医疗美容专业培训考核结果项目时间结果理论测试实践技能贵州省医疗美容专业培训基地意见（公章）负责人：年月日省卫生厅意见（公章）负责人：年月日
