医-疗-美-容-专-业-人-员-资-格-认-证-申-请-表.doc

贵州省医疗美容主诊医师美容护士 资格认证申请表 姓 名： 申请认证类别： 申请认证科目： 填表日期： 年 月 日 贵州省医疗美容专业培训基地 （贵州省卫生厅监制） 填 表 说 明 1． 本表供取得《医师资格证书》或《护士资格证书》后申请医疗美容主诊医师、美容护士的人员使用。 2． 申请认证类别：申请美容主诊医师的请选填临床、中医、口腔类别，美容护士不填。 3． 申清认证科目：申请美容主诊医师的请根据《医师执业证书》上的执业范围，选填美容外科、美容中医科、美容皮肤科、美容口腔科，申请美容护士的填写美容护士。 4． 学历应填写与医师护士资格相应的最高学历。 5．表内的年、月、日、时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 7．本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。填写不下可附页。 8．请采用A4规格打印及装订，一式两份。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 职 称 毕业学校 专业 执业类别 执业范围 从事医疗美容专业年限 医师（护士） 资格证书编码 医师（护士） 执业证书编码 身份证号码 工作单位 手机号码 通讯地址 医疗美容专业培训或进修情况 时 间 专业培训机构或进修单位 内 容 证明人 工 作 经 历 时 间 机 构 技术职务 证 明 人 从事医疗美容专业的工作经历： （单位公章） （单位盖章） 医疗美容专业培训考核结果 项 目 时间 结果 理论测试 实践技能 贵州省医疗美容专业培训基地意见 （公章） 负责人： 年 月 日 省卫生厅意见 （公章） 负责人： 年 月 日