2023年医疗保险管理办公室工作制度.docx

医疗保险管理办公室工作制度 1、医疗保险办公室由业务院长直接领导，建立健全医院各类保险管理的各项规章制度。 2、认真贯彻落实XX市根本医疗保险、工伤、生育、新农合保险的各项政策规定，指导各科室做好保险的管理工作，确保保险管理工作标准有序运行。 3、负责全院医保指标的测算、分配，并实施有效监控。 4、对各科室保险管理工作运行情况进行检查考核，发现问题记录在案，并要求科室限期整改。 5、监督检查“三个目录〞的执行情况，并按上级保险部门规定进行医保费用明细及医保病历的监督审核工作。 6、严格控制医疗费用支出，按月对参保患者住院均次费用、自费金额占住院总费用比例、人均住院天数等指标进行分析，针对存在问题，制定控制费用具体措施。 7、简化工作流程，实行政务公开，对参保人提供优质高效的效劳。 8、做好医保政策的宣传和对医护人员的培训。 第二篇：医疗保险办公室制度入院管理制度 1、严格掌握入院标准，不得随意收治，本院参保人员因病需住院 者须经院领导批准后，方可办理有关住院手续。 2、参保人员入院时需持：入院诊断证明；单位介绍信；本人医疗 保险证；医保卡（市医保）到收费处登记。 3、收费处应准确、完整输入住院病人个人资料，办理入院手续后 将参保人员单位介绍信，医疗保险证交与所在科室护理部妥善保管。 4、参保人员住院需按规定缴纳起伏标准：省参医保202300元；市、 区医保缴纳起伏标准550元，城镇居民350元；并按病情缴纳住院押金，危重病可酌情增加，出院时多退少补。 住院管理制度 1、办公护士将患者接诊后，向患者介绍相关的医疗保险政策。 2、为参保人员提供根本医疗效劳范围的床位，如因床位紧张等原 因使用超标准床位，应征得患者同意方可使用。 3、严格执行国家、省、市关于诊疗工程及药品的有关规定。按基 本医疗保险诊疗工程、药品目录和医疗效劳设施标准执行。 4、对超出医疗保险药品目录、诊疗工程、医疗效劳设施范围和支 付标准的费用，需由参保人员承担费用，应征得参保人员或其家属同意，由参保人员签字认可。 5、严禁冒名、挂名住院，住院患者不得随意回家休息，住床率需 达90﹪以上，医保中心将实施24小时抽查，对夜间不在病房的患者一律按挂名处理，并不予正常结算。 6、报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同），有假设干选择 时，在质量标准相同（如符合gmp）的情况下，应选择疗效好，价格低的品种。 7、血液制品、蛋白类制品、外购药品、骨科手术内置材料，应参 照根本医疗保险的管理方法需经医保局审批，方能纳入统筹支付范围，否那么发生的费用不予结算。 8、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人 工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算，超出局部全部由个人自负。 9、降低参保人员的自付比例，将参保人员的自付率控制在30﹪内 （包括起伏标准），药品费用不得超过总费用的50﹪，自费药品不得超过药品总费用的2023﹪，大型检查阳性率需到达50﹪以上。 2023、严格控制住院费用，凡违规造成的经济损失，由科室及相关人 员承担相应的责任，并按医院相关规定处分。 出院管理制度 1、及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，成心拖延住院 时间所增加的医疗费用医报不予支付；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理。 2、参保人员出院时由财务部门会同医疗保险办公室及时结算个人 应付费用。 3、享受公务员补助的参保人员住院的医疗费用，出院结算时结清 统筹基金支付和公务员医疗补助局部。 4、参保人员出院时原那么上不给予带药，假设病情需要，出院带药不 得超过三天药量，不得带与住院疾病无关的药品。 5、参保人员出院后及时办理出院手续，结清个人负担费用，领医 疗保险证。医院开专用收据，参报人员签字。 参保人员家庭病床管理制度 1、参保人员患有以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以 申请设置家庭病床。（1）脑中风偏瘫丧失行动能力；（2）需卧床休息和牵引固定治疗的骨折患者；（3）恶性肿瘤晚期；（4）其它适合设置家庭病床的疾病。 2、设置家庭病床，应由患者向定点医疗机构申请，符合条件的由 主治医师填写根本医疗保险设置家庭病床审批表，提出设置家庭病床的理由，经定点医疗保险管理部门审核同意后，报社会保险经办机构批准。 3、应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并 要建立完整的家庭病床病历。 4、家庭病床每个治疗周期一般为1—2个月，最长不超过3个月， 超过3个月的需另行批准。参保人员每年度设立家庭病床次数原那么上不超过2次。 离休人员家庭病床管理制度 1、离休人员患以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以设 置家庭病床，其医疗费用按住院费用结算。（1）脑中风偏瘫丧失行动能力者；（2）需要卧床和牵引固定的骨折患者；（3）恶性肿瘤晚期；（4）其它适合设置家庭病床的疾病。 2、家庭病床每个治疗周期一般不得超过2个月，超过2个月的需 重新办理审批手续。离休人员每年度设立家庭病床次数原那么上不超过2次。 3、应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并 要建立完整的家庭病床病历。 4、家庭病床治疗期间，离休人员在其他医疗机构发生的住院医疗 费用不予支付；同时，原那么上也不应发生门诊医疗费用。特殊疾病门诊管理制度 1、参保人员患有以下疾病，符合住院条件，可以申请特殊疾病门 诊。（1）恶性肿瘤放、化疗；（2）肾衰竭透析治疗；（3）器官移植的抗排异治疗；（4）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；（5）糖尿病拌并发症；（6）肺原性心脏病；（7）慢性肝炎（活动期）；（8）类风湿性关节炎（活动期）；（9）重型系统性红斑狼疮；（2023）再生障碍性贫血；（11）白血病。 2、凡符合规定病种和条件的参保人员，须填报医疗保险特殊疾 病门诊医疗费用补助申请表，并附本人3个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。 3、社会保险事业管理中心根据申报材料，组织有关专家按照国家 统一的疾病临床指征标准审核，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。符合规定条件的，由社保中心在本人医疗保险证上注明所患疾病和执行时间，加盖印章。 4、经认定患有特殊疾病的参保人员，原那么上在本人医疗保险证上 选定的定点医疗机构或专科医院、中医医院选择确定一家一级以上定点医疗机构进行经批准的特殊疾病诊治。 附：特殊疾病（大病）病种 1、急性肾衰； 2、脑血管意外急性期； 3、急性重症胰腺炎； 4、肝硬化失代偿期； 5、恶性肿瘤； 6、罕见的重症疾病。 第三篇：医疗保险管理办公室工作职责医疗保险管理办公室工作职责 一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合区市医疗保险部门的工作，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议； 二、主动学习，宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规要清楚、明确。主动接受社会及院内工作人员的监督； 三、建立并维护医疗保险业务的根底管理工作台帐、业务资料及内部档案管理资料，力争做到记录清晰，保存完整，存放有序，查阅方便。 四、及时、主动地向主管领导反响医保工作运行情况，协调好医院门诊部、住院处、财务科、临床各科及医技科室的医保工作； 五、根据医疗保险工作的有关规定，定期下科室了解实际情况并指导工作，如认定参保患者身份、对临床医师进行了有关医保政策的指导、考核医疗效劳质量等，标准医疗行为，确保医疗平安，树立医院良好的社会形象； 六、做好计算机网络的管理和维护工作，保证系统正常运行，及时向市医保中心上传结算数据； 七、建立并完善医疗保险三工程录数据库，指定专人负责管理和维护，根据有关规定动作及医院实际情况，及时向市医保中心申请调整，修改数据库内容。三工程录对照准确率必须达标； 八、认真催促履行XX市根本医疗保险定点医疗机构医疗保险效劳协议的实施，切实加强医疗保险效劳管理； 医疗保险管理办公室工作制度 一、积极主动配合区市医保部门的工作，做好医疗保险法律、法规及政策的宣传、解答工作； 二、认真履行XX市根本医疗保险定点医疗机构医疗保险效劳协议，热情接待前来办理事务的参保人员； 三、专人负责建立健全医保三目目录数据库，并做好维护工作； 四、建立医保工作台帐、业务资料及档案，并由专人保管； 五、定期检查、指导各科室对医保政策的执行情况，协调好各科室的医保配合工作； 六、做好计算机网络系统的管理维护工作，确保系统正常运行，及时向市医保中心上传数据。 七、主动接受医疗保险管理部门的监督检查，并结合医院实际运行情况提出工作意见和建议。 医疗保险管理办公室主任工作职责 一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合区市医疗保险部门的工作，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议； 二、主动学习，宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规要清楚、明确。 三、工作时着装整洁、挂牌上岗，严格按章办事，按程序办事，设立监督 和举报箱，主动接受社会和院内工作人员的监督； 四、及时、主动地向主管院长反响医保运行情况，在主管院长的领导下，一同协调医院门诊、财会、微机室、各临床科室、医技科室、药剂科等部门有关医保事宜； 五、依照医疗保险的有关规定，定期下临床科室认定参保患者身份，在医疗过程中对临床医生进行有关医保政策与规定的指导，并制定相应自查自控、标准运行行为，确保医疗平安，树立医院良好的社会形象； 六、协助财务科，指导和帮助医保结算处、住院处、门诊收费处的工作人员严格按规程准确熟练进行业务操作，及时准确录入住院医疗文书和医疗费用，按时结帐、对帐，并与财务会计校对无误； 七、认真催促履行好XX市根本医疗保险定点医疗机构医疗保险效劳协议，切实加强医疗保险效劳管理。 医疗保险管理办公室工作人员职责 一、认真学习、宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质； 二、热情接待前来办理事务的参保人员，热心解答有关政策及法规； 三、做好医保患者的台帐登记工作，并及时向医保中心上传，核对结算数据； 四、做好计算机网络的管理和维护工作，确保系统正常运行； 五、建立并完善医保三工程录数据库，有专人负责管理和维护； 六、认定参保人员身份，及时为参保患者办理住院、转院、转诊的各项手续，并做好登记。