医技科室考核细则.doc

临床医技科室质量管理考核（影像中心） 考核指标 总分 考核项目及内容 分项 分值 考核标准 科室管理 32 会诊制度 2 科室有合理可行的会诊安排保障会诊及时到位。未能及时参加会诊，每次扣1分 重点病例随访制度 7 科室有重点病例随访和登记。根据疑难病例登记查随访记录；每月至少1例 疑难病例分析与读片会 7 定期召开疑难病例读片会（每月至少1次），记录完整，疑难病例应有随访记录 科室质控活动 7 科室质控小组活动有记录，完成科室质控活动计划，有图像质量评价和阳性率统计分析。每月1次。 院内读片会（3分） 科室业务学习（3分） 6 记录完整、内容充实，诊断、技术组人员参加各自专业学习。每月至少1次，每月缺学习本项目不得分。院内讲座、会议，按实际参会人数比例计算。 仪器设备的管理 3 定期校正维护，有维护记录 医疗质量 48 报告时间 10 1.门诊DR出报告时间＜2h，急诊＜30分钟； 2.CT急诊出报告时间＜30分钟，慢诊＜1个工作日 危急值管理 15 危急值报告率100%，记录完整，发现漏报每例扣2分；记录不完整每例扣0.5分。 报告单质量 11 各种报告单书写规范，诊断报告书的内容包括：1、一般资料： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、片号、检查日期、报告日期（普通报告精确到小时，急诊报告精确到分钟）；2、检查名称与检查方法或技术；3、X线、CT表现；4、诊断；5、书写报告与审核报告医师签名。不合格一份1分。 报告审核 12 有完善的报告审核制度和流程，报告单由审核医生（副主任及以上医师）审核签名后才能发出。未审核每例扣4分 服务满意度 10 临床科室满意度 10 临床科室满意度百分比折算得分 教学 10 三基考试 10 科室一例考核不合格扣5分 临床医技科室质量管理考核（检验科） 考核指标 总分 考核项目及内容 分项 分值 考核标准 科室管理 35 查对制度 5 有完整的标本接收审核及不合格记录，有各个实验室标本处理、保存、废弃记录。每缺一例扣1分 科室质控活动 8 科室质控小组活动有记录，完成科室质控活动，每月至少一次。 试剂使用登记 5 专人管理，有明确的试剂管理制度和使用登记记录。每缺一例扣1分 和临床有效沟通机制 5 征求临床反馈意见记录本。每月至少1次 生物安全与防护管理 3 建立强传染病管理规定、流程；有样品签收记录； 仪器设备的管理 3 定期校正维护，有维护记录，冰箱有温度记录 院内学习会（3分） 科室业务学习（3分） 6 记录完整、内容充实，全科2/3人员参加。每月至少1次，每月缺学习项目不得分。院内业务学习按应参人数比例计算。 医疗质量 45 报告时间 10 1.临检常规项目门诊＜30分钟，住院病人＜1个工作日；2、生化、免疫常规项目＜1个工作日；3、急诊临检检查＜30分钟，生化免疫项目＜2小时（特殊情况、外送标本除外） 各种报告单规范 10 各种报告单书写规范，诊断报告书的内容包括以下：1、一般资料： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查日期、报告日期等等；2、检查名称与检查方法或技术；3、特殊情况记录；4、检验结果；5、检验医师与审核报告医师签名。未签名每处扣1分。 危急值管理 15 记录完善；记录不全，一次扣0.5分；危急值未报，一次扣2分 临床检验室内质控情况 10 对室内质控有记录、分析、处理情况 服务满意度 10 临床科室满意度 10 临床科室满意度百分比折算得分 教学 10 三基考试 10 科室一例考核不合格扣5分 临床医技科室质量管理考核（超声医学科） 考核指标 总分 考核项目及内容 分项 分值 考核标准 科室管理 34 会诊制度 3 科室有合理可行的会诊安排保障会诊及时到位。未能及时参加会诊，每次扣1分 重点病例随访制度 5 科室有重点病例随访和登记。根据疑难病例登记查随访记录。每月至少1例 疑难病例讨论会 4 定期召开疑难病例讨论会，有相关登记，每月至少1次，疑难病例应有随访记录. 科室质控活动 6 科室质控小组活动有计划，每月至少1次，有科室质控活动记录 院内学习会（3分） 科室业务学习（3分） 6 记录完整、内容充实，全科2/3人员参加。每月至少1次，每月缺学习本项目不得分。院内业务学习按应参人数比例计算。 仪器设备的管理 10 定期校正维护，有维护记录 医疗质量 46 报告时间 10 门诊出报告时间＜30分钟 危急值管理 10 危急值报告率100%，记录完整。漏报每次扣2分；记录不完整每次扣0.5分。 各种报告单规范 11 各种报告单书写是否规范，如诊断报告书的内容是否包括以下5项。1、一般资料： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、检查号、检查日期、报告日期（普通报告精确到小时，急诊报告精确到分钟）等等；2、检查名称与检查方法或技术；3、超声表现；4、诊断；5、书写报告与审核报告医师签名。不规范每份扣1分。 报告审核 15 有完善的报告审核制度和流程，报告单由审核医生审核签名后才能发出。未审核每份扣5份 满意度 10 临床科室满意度 10 临床科室满意度百分比折算得分 教学 10 三基考试 10 科室一例考核不合格扣5分 临床医技科室质量控制考核（输血科） 考核指标 总分 考核项目及内容 分项 分值 考核标准 科室管理 40 血液贮存质量监测管理 5 （1）不同血型的全血，成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显 （2）查储血冰箱不间断的温度监测与记录 （3）现场查血液保存温度和保存期，符合规定要求 （4）查贮血冰箱定期细菌监测记录，定期消毒记录 血液出入库、核对管理 5 （1）血液的出入库记录完整率为100%，血液出入库资料完整保存10年 查对审核制度 10 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确，查记录 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者血型无误，查记录 （3）现场查血液发出前，血液相容的记录标签必须紧附在血袋上 （4）现场查血液发出后的受血者和献血者血标本于2℃-6℃保存至少7天 临床征求意见 5 每月至少1次征求临床意见、反馈，有相应整改措施并落实。查征求意见记录本，不记录本项不得分；无整改措施扣分 输血不良反应报告及处理制度 5 查输血不良反应登记及处理记录，无记录1次扣1分 控制输血感染管理 5 （1）查落实控制输血感染方案的执行记录 （2）查报废血液处理的制度、流程执行记录 （3）查输血感染疾病登记报告记录 试剂使用登记 5 专人管理，有明确的试剂管理制度和使用登记记录 医疗质量 40 备血供血周期 5 （1）血源充足的情况下，择期手术备血术前24h完成； （2）常规治疗用血的备血在接受申请后2h内完成； （3）启动紧急预案的输血申请在接到标本后30分钟内内完成第一袋血液的备血，后续的血液按常规进行。 操作常规 5 各种检查方法的操作常规，查资料 仪器设备的管理 5 各种仪器设备有使用规程、有专人负责保管及维护、设备处于正常状态。根据所缺项每项扣1分 质量控制　 25 定期进行室内质控，每年参加省质量控制，成绩合格。查质控记录、失控处理记录。 满意度 10 临床科室满意度　 10 临床科室满意度百分比折算得分 教学 10 三基考试 10 科室一例考核不合格扣5分 临床医技科室质量控制考核（心电图室） 考核指标 总分 考核项目及内容 分项 分值 考核标准 科室管理 32 重点病例随访制度 7 科室有重点病例随访和登记。根据疑难病例登记查随访记录。每月至少1例 疑难病例讨论会 6 定期召开疑难病例讨论会，有相关登记，每月至少1次，疑难病例应有随访记录 科室质控活动 8 科室质控小组活动有记录，完成科室质控活动计划。每月至少1例 院内学习会（3分） 科室业务学习（3分） 6 记录完整、内容充实，全科2/3人员参加。每月至少1次，每月缺学习本项目不得分。院内业务学习按应参人数比例计算。 仪器设备的管理 5 定期校正维护，有维护记录 医疗质量 48 出报告时间 23 出报告时间＜10分钟，抽查患者出报告时间，超规定时限每例扣2分；急诊床边检查到位时间＜15分钟 各种报告单规范 25 各种报告单书写规范，诊断报告书的内容包括：1、一般资料： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、检查日期、报告日期等等。2、检查名称与检查方法或技术。3、诊断。4、报告医师签名。不规范每处扣1分。 服务满意度 10 临床科室满意度 10 临床科室满意度百分比折算得分 教学 10 三基考试 10 科室一例考核不合格扣5分