农药经营许可证申请表.doc

农药经营许可证申请表 （适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、 改变营业场所或仓储场所地址） 经 营 者： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制 一、申请人基本情况 经营者名称 （公章） 住所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传真 电子邮箱 成立时间 统一社会 信用代码 固定资产 （万元） 注册资金 （万元） 法定代表人 （负责人） 电话 联系人 固定电话 手机 法定代表 （负责人）签名 二、申请农药经营范围 经营范围分类 申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） 农药 农药（限制使用农药除外） 三、分支机构 序号 营业场所 仓储场所 四、提交材料清单 材料名称 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 1.企业营业执照复印件 2.法定代表人（负责人）身份证明复印件 3.经营人员的学历或者培训证明复印件 4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明 6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 7.有关管理制度目录及文本 8.申请资料真实性、合法性声明 申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料： 9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表 10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 12.有关限制使用农药管理制度目录及文本 其他 山东省限制使用农药经营定点推荐意见表 经营者名称 住所 联系人 固定电话 手机 营业场所 仓储场所 县级农业主管部门推荐意见（是否满足布局规划）： 经办人（签字）： 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 市级农业主管部门初审意见： 经办人（签字）：  负责人（签字）： （单位公章）  年 月 日 农药经营许可实地核查通知书 省（市、县）级农业主管部门文号 （经营者）： 根据国务院《农药管理条例》及农业部配套规章的规定， （经营者） 向省（市、县）级农业主管部门提出了农药经营许可申请。省（市、县）级农业主管部门按照计划安排，现委派 同志任组长， 同志为成员，组成 人核查组，于 年 月 日至 年 月 日，对 （经营者）经营条件进行实地核查。望积极配合核查工作。 如果核查组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向省（市、县）级农业主管部门举报。 举报电话： 举报邮箱： 年 月 日 农药经营许可核查意见反馈表 经营者名称 住所 联系人 固定电话 手机 营业场所 仓储场所 核查发现的主要问题： 核查组组长（签字）： 成员（签字）： 年 月 日 申请人意见： 申请人（签字）： 年 月 日 其他需要说明的情况： 经办人（签字）： 年 月 日 农药经营许可证变更申请表 （适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所， 调整分支机构，或者减少经营范围等变更） 经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制 一、申请人基本情况 经营者名称 （公章） 联系人 固定电话 手机 法定代表 （负责人）签名 二、变更许可事项 变更前事项名称 变更后事项名称 变更主要原因 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 农药经营许可证复印件 注：变更分支机构的，不填写此表。四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的） 序号 营业场所 仓储场所 变更类型（增加或减少） 五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的） 材料名称 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 1.分支机构营业执照复印件 2.法定代表人（负责人）身份证明复印件 3.分支机构经营人员的学历或者培训证明复印件 4.分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 5.分支机构营业场所和仓储场所产权证或租赁证明 6.分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 7.分支机构有关管理制度目录及文本 8.申请资料真实性、合法性声明 限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料： 9.山东省限制使用农药经营许可推荐意见表 10.分支机构经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11.分支机构明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 12.分支机构有关限制使用农药管理制度目录及文本 农药经营许可证延续申请书 经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制 一、申请人基本情况 经营者名称 （公章） 联系人 固定电话 手机 法定代表（负责人）签名 农药经营许可证号 农药经营许可证有效期 二、经营情况综合报告 事项 内容摘要 特别说明 经营人员变化情况 营业场所或仓储场所面积变化情况 管理制度变化情况 农药销售情况 被相关部门监管及整改情况 其它事项、内容摘要、特别说明等表格不能写下的，可另附页记述 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 备注 农药经营许可证复印件 经营情况综合报告 农药经营许可证补发申请书 经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制 一、申请人基本情况 经营者名称 （公章） 联系人 固定电话 手机 法定代表（负责人）签名 农药经营许可证号 农药经营许可证有效期 二、补发原因 事项 内容摘要 特别说明 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 备注 — 22 — 山东省农药经营许可审查表（材料审查实地核查） 一、申请人基本情况 序号 审（核）查内容 审（核）查要点 审（核）查方法 单项审查结论 发现问题 符合 建议改进（核查） 不 符合 不 适用 1.1 申请人名称及法律地位 申请书名称应当与营业执照名称一致 查验申请书与营业执照一致性 1.2 法定代表人（负责人） 申请书法定代表人（负责人）应当与营业执照一致；是否列入禁业人员名单。 查验申请书与营业执照一致性；检查是否列入禁业人员名单。 1.3 经营场所* 申请书填写的经营场所地址是否与营业执照一致；是否拥有经营场所产权证，租赁经营的，是否有租赁合同。 查验申请书与营业执照一致性；查验产权证及租赁合同。租赁的，租赁期限不得少于5年。 1.4 仓储场所* 仓储场所地址是否与申请书填写的一致。是否拥有仓储场所产权证，租赁的，是否有租赁合同。 查验申请书与营业执照一致性；查验产权证及租赁合同。租赁的，租赁期限不得少于5年。 1.5 经营限制使用农药的* 是否符合省级农业主管部门制定的限制使用农药的定点经营布局 核查实际经营场所是否符合省级农业主管部门布局。 审查人员： 日期： 年 月 日 二、人员要求 序号 审（核）查内容 审（核）查要点 审(核)查方法 单项审查结论 发现问题 符合 建议改进 （核查） 不 符合 不 适用 2.1 经营人员 （1）应熟知《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》以及其他相关法律、法规和产业政策； （2）经过专业教育机构56小时培训； （3）具有农药和病虫害防治专业知识； （4）熟悉当地农业生产实际及农作物病虫草害发生情况，并能针对农药使用进行规范的指导。 （5）是否属于禁业人员* （1）当面了解经营人员的基本情况，包括从业经历、对相关农药法律法规及产业政策的掌握情况，对当地农业生产了解情况；对病虫草害及防治知识的掌握情况等； （2）可随机抽取经营的农药产品，让其简述使用范围、使用方法、药害情况及安全注意事项；或进行现场考核。