2023年医院处方点评管理实施细则.docx

医院处方点评管理实施细那么 为标准医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗平安，持续改进医疗质量，根据卫生部医院处方点评管理标准（试行），结合我院工作实际，特制定如下实施细那么。 一、组织领导 成立医院处方点评工作领导小组，负责处方点评工作的组织实施；成立处方点评专家组，负责处方点评工作的专业技术指导；成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作， 处方点评工作领导小组 组 长：陈 光 副组长：张 铎、裴丽茹、刘 文 成 员：刘艳芳、李秀萍、贾雪岭、周雅芝 处方点评专家组 组 长：陈 光 成 员：张 铎、裴丽茹、刘 文、刘艳芳、张利华、吴喜凤 张爱民、王浩伟、陈焕春、海 龙、安桑布、贾雪岭 王学花、包建华、张 华 处方点评工作小组 组 长：裴丽茹 副组长：刘艳芳、贾雪岭、李秀萍 成 员：王学花、李志华、包桂荣、包玉丽 二、处方点评的实施 1、处方点评工作由医务科、药剂科共同组织实施，药剂科负责处方点评的具体工作。 2、药剂科应会同医务科、质控办确定具体处方抽样方法和抽样率。门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1%，每月点评处方数不应少于20230张；病历医嘱等抽样率不少于出院病历总数的1%，每月点评出院病历不应少于30份。 3、医院处方点评工作小组应用随机方法抽取处方，按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱点评应以患者住院病 -1 2）、遴选的药品不适宜的； 3）、药品剂型或给药途径不适宜的； 4）、无正当理由不首选国家根本药物的； 5）、用法、用量不适宜的； 6）、联合用药不适宜的； 7）、重复给药的； 8）、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9）、其它用药不适宜情况的； 4、有以下情况之一的，为超常处方： 1）、无适应证用药； 2）、无正当理由开具高价药的； 3）、无正当理由超说明书用药的； 4）、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的； 四、点评结果的应用 1、医务科、质控办对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，由质控办发布处方点评结果，通报不合理处方，发现可能造成患者损害的，应立即采取措施，防止损害的发生。 2、医务科、质控办根据处方点评结果提出改进措施，并责成相关科室和责任人落实措施，提高合理用药水平，保证患者用药平安。 3、质控办根据处方点评结果按照质量考核标准对责任人进行处分，并与责任人的绩效考核、年度考核、技术职务评聘挂钩。 4、医务科对开具不合理处方的医师给予全院通报批评，对开具超常处方的医师，按照处方管理方法的规定予以处分；一个考核周期内5次以上开具不合理处方者，认定为医师考核不合格，应离岗培训，对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处分。 5、药剂人员未按规定审核处方、调剂药品、用药交待或对不合理处方进行有效干预的，全院通报批评，对患者造成严重损害的，依法给予相应处分。 第二篇：医院处方点评实施细那么医院处方点评实施细那么 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，标准医疗行为，促进合理用药，确保医疗平安，根据卫生部处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原那么等有关规定的要求，制度本细那么： 第一条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第二条不合理处方包括不标准处方、用药不适宜处方及超常处方。 第三条有以下情况之一的，应当判定为不标准处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的； （二）医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品标准名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第四条有以下情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家根本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 第五条有以下情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 第六条定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 第七条将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。 第八条对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理方法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处分。 第九条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，将依法给予相应处分。 第三篇：医院处方点评管理标准（试行）实施细那么医院处方点评管理标准（试行）实施细那么 一、总那么 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成局部，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据医院处方点评管理标准（试行）、医院制定的处方管理检查实施方法、处方点评制度，结合医院以往处方点评工作中遇到的实际问题，制定本细那么。意在加强医院处方质量和药物临床应用管理，标准医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 二、加强组织管理 （一）医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。 （二）在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组（见医院下发文件），为处方点评工作提供专业技术咨询。 （三）药剂科成立处方点评工作小组（见医院下发文件），负责处方点评的具体工作。 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； 2、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。 三、处方点评的实施 点评小组每月按已确定的抽样方法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于20230张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。 （一）点评内容 1、门急诊处方 按照医院处方点评管理标准（试行）的要求，对抽查处方的书写标准性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写处方点评工作表（附表1）。 2、病房（区）用药医嘱 每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。 3、专项处方点评 根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家根本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。 （二）评价标准 卫生部处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原那么、医院处方点评管理标准（试行）、药品说明书等。 （三）点评结果 1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2、不合理处方包括。不标准处方、用药不适宜处方及超常处方。（1）不标准处方的范围 ①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的；②医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的； ③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； ④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑥未使用药品标准名称开具处方的； ⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的；⑧用法、用量使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的； ⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11单张门急诊处方超过五种药品的；○12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老○年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方○未执行国家有关规定的； 14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；○ 15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药○物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜处方的范围①适应证不适宜的；②遴选的药品不适宜的；③药品剂型或给药途径不适宜的；④无正当理由不首选国家根本药物的；⑤用法、用量不适宜的；⑥联合用药不适宜的；⑦重复给药的； ⑧有配伍禁忌或