医院2015年新技术新项目申报表.doc

拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表 项目名称 降钙素原 责任科室 检验科 参加科室 内2 项目负责人 樊素素 患者姓名 张宜明 性别 男 年龄 住院号 1511208 联系电话 现住址 临床诊断 首例完成时间：2015.6.18 手术名称 术者 一助 二助 三助 外请专家姓名 性别 年龄 职称/职务 现从事专业 所在单位 适应症 禁忌症 疗效判定 并发症 有 □ 无 □ 发生并发症的原因及改进措施： 年 月 日 医务科审核意见： 继续□ 终止□ 年 月 日 拜城县人民医院新技术新项目进度督查表 每季度督查一次 年 月 日 项目名称 责任科室 项目负责人 首例完成时间 首例病案号 已开展病例数 占计划完成例数比例 技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）： 该项目是否继续进行 项目负责人签字 医务科意见 年 月 日 医疗技术管理委员会意见： 年 月 日 拜城县人民医院新技术新项目验收申请表 第一页 项目名称 项目负责人 完成科室 参加科室 科室引进项目时间 年 月 日 独立应用时间 年 月 日 专家指导完成病例数 独立完成病例数 死亡例数 独立完成10例病历号 等级自评 1、填补地区空白2、填补院内空白 新技 术特 点及 技术 性能 指标 此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。 其他要说明问题：（例如1：此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管） 医务科意见： 签名： 年 月 日 医疗质量管理委员会意见： 签名： 年 月 日 拜城县人民医院新技术新项目验收申请表 项目可行性报告： 1、 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标； 2、 项目组人员培训情况； 3、 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境； 4、 诊疗规范、操作规程； 5、 风险评估及防范措施； 第二页 拜城县人民医院新技术新项目终止报告表 项目名称 责任科室 项目负责人 新技术新项目终止原因： 项目负责人签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日 医务科意见： 年 月 日 医疗技术管理委员会意见： 年 月 日 对引进的新技术科室有无改进 有 □ 无 □ 技术改进说明： 疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明： 存在的问题和改正意见： 验收结论 专家组长签名： 年 月 日 医务科意见： 签名： 年 月 日 主管院长意见： 签名： 年 月 日 5