医院业务流程图.doc

—— 医院业务流程图 * * 2012年3月 目 录 第一章 引 言 3 P1.1编写的目的： 3 P1.2 定义： 3 P1.3参考资料： 3 第二章 业务分析 3 P2.1 业务整体描述： 3 P2.1.1 门诊流程： 3 P2.1.2 住院流程： 3 P2.1.3 手术准备工作流程 3 P2.1.4 转科转院流程： 3 P2.1.5 医嘱/处方执行流程： 3 第一章 引 言 P1.1编写的目的： 在医疗卫生领域，大量的医疗活动需要记录和交换信息。在科室内，医护人员需要记录和交流患者的病情资料；在专业诊断和治疗科室之间，需要传递服务申请和返回诊断结果；在不同的医疗机构之间，如医院与社区，需要传递诊断单和患者资料等。而在实际应用中，医学和信息学的结合并没有产生预期的爆炸效用，甚至还远远滞后于信息技术在其他行业领域的应用。医院必须分派相当多的医护以及业务人员去手工管理这些资料。正常而言，一个临床医生需要花费80%的时间停留在手工书写病历病程上。许多医院在地里面积以及空间十分紧张的情况下，仍不得不去建立一个可以和大型图书馆规模相当的病案室，但是信息量大，缺乏有力的管理手段，这些资料得不到有效地应用。 在基于手工的医疗过程中到处充满导致医生、护士犯错误的各种可能性。据美国Gartner Group研究数据表明：一个普通的医院里，每给药5次就会有一个错误发生，对病人构成潜在危害占7%。同时研究也发现，每年发生的医疗错误中，可以预防的占70%。不可能预防的占24%，以医疗错误中最常见的医药错误而言，其错误的三大来源，来自医生占56%，护士34%，药剂师10%。而错误的发生主要是由于对药品以及病人的信息掌握不充分所造成的。 建立以电子病历（EMR）系统为基础的医院信息系统对于防止医疗差错，提高医护质量有突出的作用。可以从根本上改善医生对病人信息和药品信息的掌握，并通过实现基本的临床决策支持系统来减少大约40%的可预防性错误，并为下一步把临床决策支持欧诺个整合到整个医疗服务过程和工作流过程中打下充实的基础。 P1.2 定义： 1) 国际疾病分类代码（ICD） 2) SNOMED(Systematized Nomenclature of Medicine) 医学系统化术语学系统 3) LOINC（Laboratory Observation Identifier Names and Codes) 实验室器械标识符与代码。 4) HL7 文本交换协议 P1.3参考资料： 1）中华人民共和国卫生部卫生部 , 国家中医药管理局 . 病历基本内容架构与数据标准（试行）. 2009年 2）电子病历系统功能规范（试行）2009年 3）常艳群. 最新电子病历书写基本规范解析. 军事科学医学出版社, 2011年 第二章 业务分析 P2.1 业务整体描述： 图2.1 病人整体业务分析 病历主要围绕病人的诊断过程展开，不管医院的具体流程如何，都最终围绕病人 入院-门诊部（住院部）-结账-出院 这个整体流程展开的。具体的业务步骤如下： 图2.2 门诊部业务流程图 P2.1.1 门诊流程： 门诊病人有几种来源：转院、初次入院、复诊病人。对于转院一般按初次病人处理。中心咨询台一般提供病人信息咨询以及病历本的购买。（复诊病人一般携带以前的病历本），病人到中心咨询台了解 看病的基本流程后，去挂号处挂号，一般挂号处提供（专家门诊、一般门诊、急诊、专科门诊等）几种挂号方式（门诊流程见图2.3） ，挂号后去对应的门诊室。这时，科室的护士根据病人的情况，进行分诊。门诊医生接诊进行一个初步的诊断，医生判断是否需要医技检查，如果需要，则开辅助检查检验单，病人拿着这些申请单 先划价缴费后 预约对应的科室，检查完成后病人将最终的检查检验报告交予诊断医生，诊断医生根据这些结果确定治疗方案。一般而言，这些医技检查完成需要的时间不等。如果不需要医技检查，医生直接确定治疗方案，病人根据医生的方案进行缴费治疗。如果需要住院，门诊医生安排病人去住院部。最终，整个门诊流程结束。对于急诊病人的流程如下： 图2.3 门急诊部业务流程图 注意：病急危病人一般是先诊疗后缴费。 P2.1.2 住院流程： 1) 住院部 入院流程： 住院病人有3种来源：门诊病人转来的患者、转科患者、复诊患者。对于前两种病人，需要去医院收费处办理入院手续（交押金、住院科室登记等）后，该科室的护士接收病人，进行初步的常规检查。转科的病人只需要科室同意，进入护士站直接进行科室护士检查即可。护士一般进行简单的体征检查（体温、血压、身高体重等）与科室住院登记（安排床位、介绍主治医生、责任护士等）。手续完成后，患者拿着病历本 （护士给予患者）找主治医生。主治医生详细记录患者情况（大病例、首次病程），然后针对病人情况 开一些常规的检查检验申请单。病人缴费后到对应科室预约检查。 图2.4 住院部 入院业务流程图 2) 住院部 出院流程： 图2.5 住院部 出院 业务流程图 患者符合出院的条件后，主治医生下达出院医嘱（出院指示），护士执行，介绍出院的注意事宜。患者如果需要出院带药，先缴费取药后到出院处结账，如果不需要，带缴费单据去出院处结账。对于医保新农合而言，患者需要索取单据以便保帐，自费可以根据自己需要而定。结账完成后，找主治医生开出院证以及病情证明，后到门诊护士处盖章签字。 3) 住院部 治疗流程： 图2.6 住院部 住院治疗 业务流程图 患者入院后，医生详细询问患者的病情情况，记录患者的病情，根据病人的情况开检查检验单、住院护理等医嘱。病人拿着申请单去进行缴费预约检查。在最终的检查检验报告单 返回主治医生的这段时间内，医生需要记录下病人的病程信息（首日入院病程、上级医生查房记录、日常病程记录、交接班记录等）以及必须在12小时内书写大病历。最终的诊断报告返回到医生，医生根据最终的诊断结果安排治疗方案。如果需要手术，则进行手术的前期准备；如果为其他的方案，则进行对应的方案治疗。在方案执行之前，病人或家属（委托人）需要签署一些知情同意书（授权委托书、输血同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书、病危通知书等、其他知情书等）。同时医生下达关于治疗方案的医嘱予护士执行。准备工作做好后，进行对应的治疗方案治疗。在执行的过程中，根据病人的情况，不断调整方案。在治疗的过程中，可能会出现病危、病人死亡、转科转院、病人放弃治疗等突发情况，则进行对应的处置。如病人死亡，则需要书写死亡记录以及死亡病例讨论记录。抢救则需要抢救记录等。病人治疗完成好转后医生给予出院医嘱。 P2.1.3 手术准备工作流程 1）手术前夕流程： 医生在获得病人的检查报告后，针对病人的情况后决定采取手术的治疗方案。这时治疗方案就围绕手术展开。 患者完善手术前的检查，医生根据这些检查报告分析患者的情况，决定是否需要进行科室间会诊，如果需要则邀请科室会诊，讨论具体的手术方案。如果决定手术，则通知手术麻醉科。麻醉医生接到通知后，查看和医生讨论病人的情况，决定最终是否具备麻醉和手术的条件（麻醉医生会记录下 麻醉术前访式记录），同意手术后，主治医生 同患者或患者家属（授权人）进行术前沟通（告知手术的风险以及手术的注意事项等），患者家属（授权人）或患者需要签署一系列的知情同意书（手术同意书、手术风险签名、输血同意书、授权委托书等），后主治医生给予手术 医嘱（护理 饮食 用药等），护士执行医嘱，患者做手术前期的准备工作。 2）手术流程： 图2.7 住院部 手术前期 业务流程图 图2.8 住院部 手术业务流程图 手术前期准备工作完成，进入手术！手术室主要的角色有手术医生以及助手、麻醉医生、洗手（器械）护士、巡回护士。 病房责任护士与手术室护士等将病人送入病房，巡回护士需要确认病人的基本情况、核查病人的物品以及检查检验情况，合格后患者或家属（授权人）签署麻醉同意书，麻醉师给予手术病人麻醉处理，等待手术医生。同时，巡回护士、麻醉医生以及手术医生需要进行安全核查，确认手术室以及手术的条件是否齐备。 前期准备条件完成，医生进行手术。 手术完成后，根据手术的情况，病人送回ICU病房或送回病房。然后医生下达术后护理医嘱。手术医生需要详细记录手术记录。主治医生则记录术后首次病程记录。 术后，巡回护士协助洗手护士清点手术中使用的手术器械，记录为手术清点记录单。 麻醉医生待病人麻醉清醒后，访问病人书写麻醉术后访记录以及手术过程中麻醉药品情况记录为麻醉记录单。 P2.1.4 转科转院流程： 患者在科室治疗的过程中，由于病人诊断情况错误以及病情的变化、科室技术条件等因素，病人的所属科室已经无法胜任治疗的任务，需要转到合适的科室。 病人所属科室（A科室）的主治医生根据病情，向其他科室（如B科室）提出会诊申请，邀请B科室的医生进行会诊。B科室接收到申请后。B科室医生来到A科室，同主治医生讨论患者的病情，决定是否同意接受病人。B科室同意接收后，主治医生将会诊结果告知患者或患者家属（授权人）。患者或家属（授权人）同意后，科室安排转科事宜。主治医生需要记录下转科记录以及下达转科医嘱以及转科的病程记录。护士执行医嘱，联系B科室安排床位等事宜，然后护送病人到B科室。B科室接受病人后，按新入院的病人处理，B科室护士记录病人体征信息，安排床位等住院手续。主治医生需要记录转入记录。 图2.9 转院转科业务流程图 如果整个医院无法胜任病人的病情，这时需要转院。 科室向医院医务科提出转院申请，医务科安排全院会诊或其他医院专家会诊，确定该院最终无法胜任治疗患者，同意转院申请。同时上报医保机构。医保机构同意后可以办理出院。 注意：一般而言，病人自己提出转院申请的，科室需要病人签署自动出院或转院告知书。医保一般不予报销处理。 P2.1.5 医嘱/处方执行流程： 处方：注册的职业医生或职业助理医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学职业任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并为患者取药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 图2.10 处方执行 业务流程图 医生根据病情需要给医生开处方，处方由病人交给专门处方审查科室，药剂师进行审核（内容：处方填写的完整性；正文的药名规格是否书写正确，用药剂量是否合理，用法是否正确得当，处方中药物是否相互作用及配伍禁忌等），如果审查不合格，交给医生重开，合格后由病人去划价缴费，然后带缴费单与处方去对应药房取药。药房一般由两人组成，一人负责调配（认真审核药品，正确书写书袋或粘贴标签，包装，向患者交付处方药品等）处方药，一人负责核对与发药。 医嘱, 就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的下达的医学指令。类型包括：住院长期医嘱、临时医嘱等。 长期医嘱就是入院后至出院前需要每天按时定量