医师注销执业注册申请审核表.doc

医师注销执业注册申请审核表 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师 姓 名： 张三 医师资格证书照片下编号 医师资格级别： 执业医师 类别： 临床 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 医师执业证书照片下编号 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、 本表供注销医师执业注册事项使用。 2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、 封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。 4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、 执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、 执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。 7、 学历应填写与执业类别相应的最高学历。 8、 相片一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、 如填写内容较多，可另加附页。 学历应填写与申请类别相应的最高学历 表1 姓名 性别 按要求贴照片：近期2寸免冠正面彩色照片1张 二寸照片 （粘贴） 出生年月 民族 学历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码、联系电话 北京市xx区xx号 专业技术职务任职资格 主治医师 身份证号码 1101xxxxxxxxxxx 执业机构名称及登记号 同医师执业证书中执业机构名称。 执 业 机构地址 北京市xx区xx号 邮政编码 100010 执业级别 执业级别请选填执业医师或执业助理医师 执业类别 执业科目 见医师执业证书姓名页下方执业范围 获得执业助理医师资格时间 获得执业医师资格时间 何时何地因何种原因受过何种行政处罚 表2 个 人 工 作 经 历 时间 单 位 技术职务 证 明 人 1986.9—1998.3 在xxxxxx单位---xxxx单位 医师 刘柳 1998．4---2008.8 在xxxxxx单位---xxxx单位 主治医师 李四 空白处请划斜线（左上向右下方向） 身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 表3 注销注册原因 申请人签章： 年 月 日 执业机构意见 医疗机构盖公章 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 设置该医疗机构的上级单位盖公章。如：卫生所、医务室、卫生所；或分支机构等。如北京ⅩⅩ公司门诊部，应盖北京ⅩⅩ公司的公章 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日