医院综合考核目标细则.doc

word整理版 医院综合考核目标细则 各科室通用考核标准 项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计 医 德 医 风 、 科 室 建 设 1、工作人员仪表得当、着装整洁。 院办、党办通过抽查或集中检查，着装不整洁扣1分。在医疗中发现穿响底鞋、带戒指、化浓妆每人次扣1分。     2、语言文明、规范，态度和蔼。 院办、党办通过抽查或集中检查，违反者每人次扣1分。   3、环境整洁（含地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘，物品摆放整齐。 院办、党办通过抽查或集中检查，违反者每次扣2分。   4、上班不迟到、不早退、不脱岗、认真履行请、消假手续。出勤率在98％以上。 院办、党办通过抽查或集中检查，有违纪情况的除按规定处罚外，发现该出勤而不在岗者每人次扣1分，迟到每人次扣0.5分。没履行请假手续的扣2分。   5、认真完成医院布置的各项任务。 院办、党办通过抽查或集中检查，发现每项没完成扣1分。   6、工作人员之间加强团结，无不团结现象。 由院办、党办检查，发现一次不团结现象扣1分。   7、有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。 由总务科抽查或集中检查，发现一个安全隐患扣1分。   8、各级各类人员佩戴胸卡上岗。 院办、党办通过抽查或集中检查，无胸牌每人次扣0.5分。   9、严格遵守医德规范。 院办、党办通过抽查或集中检查，查实收受红包、吃请、推诿病人等违反医德规范除按规定处罚外，每次扣2分。   10、坚持政治及业务学习，并有记录。有讲课计划，每月业务学习及讲课不少于2次。 由医务科查记录本、教案或讲稿。无计划扣1分，无记录扣1分，无教案或讲稿扣0.5分。   11、科内质控管理与控制：①建立相应的制度，② 组织落实专人负责，③每月定期进行质检活动并有检查记录，④有改进措施。 查质控登记本，无制度扣1分，无专人负责扣1分，无质检活动扣1分，检查无记录扣1分，没有改进措施扣1分。   12、积极参加医院的各类会议并做好记录。 由办公室及相关科室点名或检查，无故不参加每人次扣1分，无记录扣0.5分。   13、注重医疗安全，杜绝医疗纠纷和事故的发生。 医务科检查，参阅信访登记、病人投诉记录和医疗鉴定。每出现一次医疗纠纷扣1分，每出现一次医疗差错扣2分，每发生一起医疗事故扣10分，发生二级甲等以上医疗事故取消当年科室评先资格。   14、严格执行交接班及值班制度，并有详细记录。 由医务科和护理部查科室医生、护士交接班、值班记录，无交接班、值班记录扣1分，交接班、值班记录不详细或有缺陷扣0.5分。   15、科室工作人员积极参加继续医学教育。鼓励各级医务人员撰写论文。 由医务科检查，查看继续医学教育参加人数及登记情况。凡取得二级学分每学分加0.05分，凡取得一级学分每学分加0.1分， 凡发表一篇论文一般杂志每篇加1分、核心期刊每篇加2分，中华级核心期刊每篇加5分。各类学术活动交流文章每篇加0.5分。   16、积极开展新项目、新技术、新业务。 由医务科检查统计，填补我院空白加1分，填补灵武市空白加2分，填补市空白加5分。   17、强化服务意识，不断提高服务态度和服务质量。使患者对科室的满意度稳步提高。 由办公室、党办、工会发放患者问卷调查表，患者满意率大于90％，每降低一个百分点扣0.2分，每增加一个百分点加0.2分。   临床科室考核标准 项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计 医 疗 质 量 1、病例书写格式符合《病历书写规范》，按时完成病历及各项诊疗记录，检查、化验要全面、合理，申请单书写规范。 由医务科不定期抽查病历完成时效，考核时抽查住院病历5份：不按照要求格式书写病历每份扣1分；病历24小时未完成的每份扣1分；首次病程记录8小时内没完成的没份扣1分；应检查项目漏一项扣0.5分；申请单漏填一项扣0.2分。病程不安要求的每项扣0.5分。每出现一份丙级病历扣2分。     2、处方合格率 ＞95％。 由药剂科按照《医院处方点评细则及评分标准》对每科处方进行评分，合格率每降低一个百分点扣1分。   3、出院病例要及时归档，无拖延、无丢失、无遗漏。 自出院之日7天未归档的，每份扣2份；丢失一份病例扣5分。   4、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物， 查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况，制度落实不到位的扣0.5分   5、认真执行三级医师查房制度，住院医师每天查房2次，主治医师每天查房1次，副主任及主任医师每周查房不少于2次 不按查房执行不好的扣3分，病历中三级医师查房记录不全的每份扣0.5分   6、抓好科内青年医师（45周岁以下）三基三严训练，由医务科组织三基考核，考核合格率100%。 查科室业务学习记录同时在医务科查个人业务档案记录，考核不合格的每人扣  3分，个人年终不得评优评先   7、坚持首诊负责制。对急、危、重病人迅速抢救处理，不推诿、不拒收、不拖延。 查看病历，了解病人及陪护人员反映，执行不好的扣2分   8、严格交接班制度。危，重，新入院，手术病人有记录，新入院病人当日全部交接班 查科室医生交接班、值班记录，漏登一例扣0.5分   9、严格传染病和死亡病人报告制度，不迟报、不漏报、不谎报 迟报、 漏报、谎报一例扣1分，登记不全扣1分   10、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防止院内感染，做好监控工作。 查医院感染管理制度落实情况，同时在院内感染科了解情况，执行不好的扣1分   11、疑难、危重、死亡病例讨论制度。疑难、危重病例至少每月2次，死亡病例一周内完成讨论并记录。 疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例1分，   12、及时完成会诊任务，急会诊15分钟内到达，一般会诊24小时内完成，并要求写出详细会诊意见。 查看病历会诊记录，不按时完成的每次扣2分，完成不好的扣1分，   13、遵守医院规定的外出或邀请来院会诊、手术制度，严格履行相关手续，并在医务科备案。 在科室或医务科了解情况，查看有关手续，违反医院规定，发生不良后果的，责任自负，并扣3分。   14、提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗差错及事故，出现医疗差错、事故必须及时上报，不得隐瞒不报。 将医疗纠纷矛盾上交的扣3分，发生医疗纠纷、差错、事故每起分别扣4分、5分、6分，隐瞒不报的扣2分。   15、认真执行病例讨论制度：①临床病例讨论和疑难危重病例讨论每月至少两次。②死亡病例10天内必须讨论。③各种讨论按要求记录。 查相关记录本和病历。无讨论记录扣2分，记录不全或不规范扣1分，缺一次扣1分。         16、药品收入占总收入的百分比小于规定指标；甲类药收入占药品收入的百分比大于等于规定指标；乙类药收入占药品收入的百分比小于等于规定指标。 每低于或高于一个百分点扣0.5分。   17、完成收入指标，门诊量≥3年同期均值；出院人数≥3年同期均值；手术量≥3年同期均值。 每低一个百分点扣0.5分。   18、有健全的医疗器械使用、保管、和保养制度。设备保养使用有登记。 无制度扣2分，无记录扣2分。   19、服从医院管理，按时保质完成各项临时或指令性任务。 不能按时完成的每次扣1分，完成不好的扣0.5分。   护 理 质 量 1、有年计划、年总结、季安排、月重点；职责明确，坚守工作岗位，班次安排符合护理部要求。 实地查看，现场提问。缺一项扣0.2分，做不到扣0.5分。     2、组织业务学习和护理查房每周一次，晨会提问每周两次，有记录。 查看记录，现场提问1－2人，缺一次扣0.5分，提问不知扣0.5分。   3、有安全管理制度及防范措施，毒、麻、限、贵重药品专人管理，严格交接班，帐物相符，护理差错定时登记、分析、讨论、处理上报。 查看制度及记录。一项不完善扣1分，有隐瞒行为扣5分。   4、每月召开公休座谈会一次并有记录。 查看记录，少一次扣0.5分。   5、急救物品及药品齐全、定位、定量、定人、定时消毒，及时检查、维修。 实地查看，一处不合要求扣0.5分。   6、吸引器清洁，性能完好，处于备用状态，管末端包裹、放妥。 实地查看，一处不合要求扣0.5分。   7、认真做好基础护理和危重病人护理：①危重一级护理病人做到知晓姓名、诊断、治疗、护理、病情、饮食。②头发、胡须、指（趾）甲短、口腔、会阴、皮肤洁。③按时翻身，皮肤、口腔护理有记录，定时巡视病人，密切观察病情，满足病人需要。 查询3－5名病人，一处不合要求扣0.5分。   8、严格执行消毒隔离制度，有兼职监测人员，实行一人一针一管、一床一套，湿扫床，一桌一巾；转科、出院、死亡病人做好终末消毒处理。 查看制度和落实情况，一处不合要求扣2分。   9、①治疗室、换药室整洁，无菌物品放置有序，无过期物品。②无菌溶液、盐水棉球注明启用时间，不超过24小时。③注射盘铺消毒治疗巾，体温计用后浸泡消毒。④一次性用品用后毁形。⑤消毒器械应打开关节全部浸入消毒液，消毒液保持2/3，定时更换。⑥镊子罐配套，一罐一钳，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一次。 实地查看，一处不合要求扣0.5分。   10、①治疗室、换药室每日，病室每周紫外线消毒一次，有记录；每月空气培养符合要求，有记录；②紫外线灯管保持清洁。③紫外线灯管定期检测有记录。 实地查看，查看记录。一处不合要求扣0.5分。   11、①认真执行各种疾病护理常规及护理技术操作规范；②熟练掌握专科理论及操作；③人人掌握徒手心肺复苏术；⑤熟练掌握急救技术、抢救程序及抢救药品、抢救仪器的使用。 现场提问一人，现场操作一人。一处不合格扣0.5分。   12、做好临床带教工作，由护师及有教学能力者担任带教工作，有带教计划，护士长检查有记录。 查带教计划及记录；听取学生意见；提问带教老师有关知识。一处不合格扣0.5分。   13、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为80分以上，操作为90分以上）。 查看记录。一人不合格扣1分。   14、①入院介绍及时、完整，一般资料采集完整，病人需要评估准确，本班内完成；②护理计划无遗漏，护理记录及时准确，具有连续性；③健康指导有针对性，符合病人需要，内容具有科学性，方法恰当，病人、家属容易接受，反映好；④出院指导正确，病人、家属掌握指导内容，出院评估在出院前一天完成。 查询病人3－5人，查看护理病例1－2份。一项不合要求扣0.5分。   医技及功能科室考核标准 项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计 工 作 质 量 1、服从医疗行政管理，按时完成各项任务和医疗技术指标 查看记录，一项不符合扣1分。     2、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，每周召开一次科务会并记录。 查看记录，一项不符合扣1分。   3、物品摆放整齐、卫生，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度、质控自查记录、有失控记录和改进措施。 实地查看，一项不符合扣1分。   4、及时准确报告检查结果，对各种检查结果报告登记详细清楚 查看记录，一项不符合扣1分。   5、急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生作好危重病人检查。 随机抽查，发现一项不符合扣1分。   6、检查报告单要内容完整，及时准确，字迹清楚 ，签字正规。 抽查报告单5－10张，一项不符合扣1分。   7、正确使用医疗设备，有大型医疗设备保养及维修记录 查看记录，一项不符合扣1分。   8、科室人员熟练掌握仪器性能和操作常规。 实地提问，一项不掌握扣1分。   9、各种检查及时