2023年杉岭乡卫生院卫生服务质量评价管理方案.doc

杉岭乡卫生院卫生效劳质量评价管理方案 杉岭乡卫生院 卫生效劳质量及工作质量评价管理方案 各科室： 为加强医院管理，保证医疗质量和医疗平安，提高医院综合效劳质量和工作质量，特制定2023年医疗效劳质量及工作质量管理方案。 一、强化质量意识 1、坚持质量是医院开展的根底，是工作任务、工作质量、效劳质量、技术水平和医院综合实力的具体表达，更是创立标准化卫生院的核心所在，各组、各科室及各级各类人员要不断增强对综合质量重要性的认识，严守质量标准，强化质量管理。 2、坚持以科学开展观为指导，以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题，围绕医疗、护理、院内感染、行政后勤、药事管理、影像检验等重要科室管理为重点，突出环节质量，稳固根底质量，实行质量零缺陷管理，提高医疗效劳的平安性和有效性。 3、把医疗质量管理和医疗平安管理放到首要位置，健全管理组织，落实医疗核心制度，强化医疗平安意识，提高医疗、护理质量和各类文书书写质量，严守诊疗技术操作规程，控制院内感染，减少医患纠纷，构建和谐的医患关系。 4、把质量纳入综合目标责任制管理的重要内容，使质量要求渗透到每个岗位，形成科学合理的运行态势。加强岗位职责、规章制度和工作质量日常监督，使医疗效劳质量和各项工作到达一级医院标准。 二、完善质量监督体系，建立质量监控机制 1、成立医院卫生质量考评小组，负责全院综合质量的组织领导、检查考核、奖惩兑现。考评质量管理领导小组人员组成按杉岭乡卫发[2023]5号文执行。各组（科）确定质控人员，做到分工明确，职责清楚。 2、卫生院制定全院各级各类人员工作质量、医疗效劳质量标准和考核细那么，各组制定综合质量管理方案和考核方法，完善院、组、科质量管理体系。 三、加强质量信息反响，及时纠正质量缺陷 1、各组每月开展的质量检查必须有完整的记录和小结，对于各科室存在的缺陷要及时反响，督导纠正整改。考评小组次月1日--3日对当月的卫生效劳进行质量考评并根据评价结果进行汇总，在职工会上通报考评结果，同时对本次考核存在的问题作出改进方案，落实到人。次月4日--7日将评价结果以书面形式上报区卫生局，保障质量信息畅通。 2、对于医疗缺陷、医疗纠纷以及医患纠纷或事故，院质评小组要组织相关科室或人员进行讨论，根据当事人写出的诊疗经过及时调查情况，形成分析材料，并进行通报。 四、建立质量管理责任，落实质量追究制度 1、卫生院院长为质量管理第一责任人，分管院长、各组组长和各科负责人为所辖范围质量管理和医疗平安管理直接责任人，纳入目标责任制的主要内容。 2、每月质量考核结果与个人工资挂勾，按百分制考核，扣除积分，由办公室核算并出具书面通知到财会人员从下月工资中扣出。 3、每月质量考核纳入综合目标责任制考核奖励兑现。 附件1：黔江区杉岭乡卫生院卫生效劳质量自我评价标准附件2：黔江区杉岭乡卫生院卫生效劳质量自评登记表 二○一○年一月十日 第二篇：萨尔乔克乡卫生院2023年卫生效劳质量自我评价总结萨尔乔克乡卫生院2023年卫生效劳质量 自我评价总结 一、文书书写及人员结构 1·门诊处方书写合格率均为75%，主要表现为门诊处方书写剂型、剂量不准确、用法不标准，口服药与外用药没有分开处方。 2、门诊登记书写合格率平均分仅为80%，主要原因是门诊登记簿工程设置缺项，医生登记不完整，欠标准。 3、留观登记书写合格率平均得分仅为85%，主要原因是使用留观登记卫生院书写不及时、不完整。住院病历书写合格率平均得分90%。医技科室登记合格率得分60%。 4·业务人员均持证上岗，严格执行技术准入制度； 5、中心卫生院业务人员中共有中级以上职称者2人，占14.2%，中级职称结构比例未达标。 6、学历结构业务人员中大专及以上学历2人，占2%，中专专业学历17人，占87%，到达工程要求比例。 7、卫生效劳能力卫生院除具备提供根本医疗、预防、保健、健康教育、康复、卫生行政执法等效劳功能外，还承担本辖区村卫生室的业务技术指导。 二、设施完好性 1、卫生院建筑、设备、根底设备配置根本到达标准，卫生院房屋配置及室内外根底设施不符合配套要求，局部新建房屋还未投入使用。 2、b超、x光机等大型设备完好率较高，没有完整的设备维修记录。 三、质量管理 1、质量管理制度 分别成立了相关的质量管理小组，负责本院的卫生效劳质量管理工作。根据岗位特点，制定了较完善的相应的质量管理制度，中心卫生院质量管理小组职能履行较好，能定期 召开质量管理工作会议，且效劳质量与职工收入挂钩有待进一步加强。 2、评价与改进 卫生院每月至少开展了一次效劳质量评价，并在评价根底上开展了有针对性的质量改进活动，但将质量改进责任到人。 四、效劳可及性 1、选择本院住院分娩率选择本院住院分娩率尚未到达指标要求，有待进一步提高。 2、健康教育可及性开展健康教育情况良好，有健康宣传栏，每月都有健康宣传资料，且对重点人群如高血压患者、心脑血管疾病患者、孕产妇等进行了健康宣教。 3、五苗及时接种、卫生院五苗接种情况较好。 4、0—7岁儿童体检及孕产妇系统管理 按照工程目标，0-7岁儿童体检及孕产妇系统管理率分别为100%、80%，评估结果反映，卫生院该0-7岁儿童体检工作开展较差，尤其是0-7岁儿童体检率离目标甚远。 五、操作标准性 1、诊疗相符率通过查阅住院病历，诊断与用药根本相符，在用药上缺乏针对性，有诊断与用药不相符、重复用药现象存在。 2、消毒执行标准查看了供应室消毒记录本、一次性用品销毁记录本、实验室消毒记录本，发现：一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采购、储存与保管、使用、处理或销毁等符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循医疗废物管理条例。 3、护士交接班执行标准、卫生院护士均能按要求执行交接班制度，但交接班记录不尽完善，记录质量有待进一步提高。 4、法定传染病漏报率通过传染病防治法的学习，对传染病的报告加强，无一例传染病漏报。 六、用药标准性 1、门诊抗菌药联用根据所抽查门诊处方情况来看，卫生院门诊抗菌药使用指针掌握较好，卫生院抗菌素联用（2联及2联以上）处方百分比较高。 2、门诊激素应用门诊激素应用指针掌握较好，卫生院激素使用有超标现象。 七、医疗文书书写 抽查了各卫生院门诊处方、门诊登记、留观登记、住院病历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写上欠标准，无留观记录或记录不完整，与要求存在一定差距。 八、次均门诊药品费用和次均住院费 从总体情况来看，每月卫生院实际门诊人次数980，门诊药品费用为23842.03元，次均门诊药品费用为34.61元。住院总人次数为230人，住院总收入为15683.46元，次均住院费用为681.91元。 评估中发现卫生效劳质量存在的问题 一、卫生院高、中级职称人员比例不达标。其原因。一是人事部门下达的高、中级职称晋升指标不够；二是医务人员的业务水平达不到要求，如高、中级职称资格考试不合格；三是建制调整，局部人员较多，且职称结构不合理。 二、大型设备维修记录不完善原因主要是操作使用人员未重视，认为维修记录跟工作没有多大关系。 三、选择本院住院分娩率未达标其原因。一是卫生院离XX县区较近，辖区内的居民往往选择条件更好的县医院住院分娩；二是医疗技术与上级医院存在着一定的差距；三是住院分娩宣传力度不够；四是确有局部农民经济困难，无力承担住院分娩费用；五是与县医院相比，卫生院“星级〞效劳观念较差，产妇住院分娩感受不到家的温馨，而选择县医院。 四、0—7岁儿童系统管理率低经统计卫生院院0—7岁儿童系统管理率均低于指标，其原因是儿童系统管理指南要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0—3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上儿童根本上已上学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。 五、门诊抗菌药使用不标准经分析，主要是医务人员医疗诊疗水平参差不齐，局部医务人员对抗菌素使用指针掌握不严，致使用药缺乏针对性。 六、根本药物目录使用率低主要原因为。一是根本药物目录主要是针对乡镇卫生院制定的，而卫生院的病人一般是由村卫生室转诊而来的，病情相对较重，用药面较宽；二是个别医生由于利益驱动，使用价格相对较贵的非根本药物。 七、医疗文书书写欠标准 （1）处方书写主要表现为处方药品剂型、剂量和使用方法书写不标准，处方有涂改，局部处方无司药人员署名等，其原因是医生对处方书写标准要求掌握不严，而调剂人员又缺乏监督力度。 （2）门诊病历书写主要表现为登记工程不全，诊断与处理用不标准简称。其原因主要是印制的门诊登记工程不全；卫生院没加强对医疗文书质量的管理，医生不重视门诊登记的书写，认为只要自己可以看懂就可以了。 （3）病历书写主要表现在。缺查房记录、疑难病例讨论记录等，书写不及时，首页缺项较多，病历内涵质量也需进一步提高。主要原因为医务人员水平不一，特别是一局部未接受过正规医学学历教育，在医疗文书的书写方面根本上处于一种较低水平。 八、次均门诊药品费用高其原因一是卫生院病人很多是由经乡村、个体医生治疗后无效而到卫生院，病情重，用药档次高；二是医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性，开大处方；三是个别医生利益驱动，用价格较贵的药物。 九、平均住院费高其原因病情重，用药档次高、住院时间长。 评价工作中存在的问题 一、卫生院对卫生效劳质量评价工作认识不到位，没有把评价工作融入到临床工作中去，而是作为一项任务来完成。 二、卫生院整改措施不具体，没有责任到人。 改进方案 一、加强培训 1、加强院内培训定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务水平。开展抗生素合理使用、激素应用、根本药物目录及各种医疗文书书写标准知识培训，使各医务人员严格按各种标准使用和书写。 2、派人外出学习一是派员外出参加短期理论培训，以提高理论水平；二是轮流派员参加临床进修，提高临床技术水平，不断为卫生院注入新鲜“血液〞。 3、请进来把上级专家请到本院来开展学术讲座，教学查房、带习带教等以提高医护人员的业务水平。 4、加强计算机知识培训，提高综合素质。 二、人才引进引进学历高、专业技术水平高、综合素质高的专业技术人才。 三、加强督查医疗质量管理小组要定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方标准化及合理用药方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处方书写质量及用药合理情况对书写不标准的退回重写，并做好记录作为不合格处理，对不合理用药情况要及时指正，不能流于形式。 四、严格考核，奖惩逗硬将门诊用药、处方书写标准、病历书写标准等纳入考核内容，每月末质量管理小组将当月督查情况交财务室，财务室对医疗效劳过程中出现的问题按本单位制度严格执行奖惩。 五、全院树立质量意识，加强效劳质量考评，质量小组每月通报质量检查中出现的问题，限期整改。 自评中发现评价指南存在的问题与建议 一、根本药物目录用药与卫生院实际用药存在差距。根