医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案).docx

附件2 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 (范本) 医 师 姓 名： 张三 医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX 医师执业证书编码： 120440605000 XXX 填 表 时 间： 2017年 5 月 9 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 张三 性 别 男 民 族 汉族 出生日期 1990年 8 月 1 日 专业技术职务任职资格 身份证号 44068219900801XXXX 所学系、专业 临床医学 学 历 本科 家庭地址及邮编 广东省佛山市南海区佛平路XX号528200 健康状况 良好 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 2015年6月至今 南海区第十一人民医院 医师 李四 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2. 医师执业注册 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 3. 医师变更 拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 4. 多机构备案 拟执业机构 名称 南海区XX门诊部 机构登记号 PDY******** 机构地址 南海区大沥镇XX路XX号 邮政编码 528231 单位电话 8520XXXX 有效期开始时间 2017-5-10 有效期结束时间 2020-5-10 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 5.备注