下背痛-9-15--定稿.ppt

炎性腰痛炎性腰痛 山东大学齐鲁医院 风湿科 舒强 腰背痛的定义腰背痛的定义（lower back pain）又称下背痛 是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有时伴有下肢感应痛或放射痛。原因包括内科、外科、妇科和神经科疾患 腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊柱肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。流行病学资料流行病学资料 几乎每个人的一生都会受到几乎每个人的一生都会受到腰痛腰痛的困扰的困扰.在整个人群中在整个人群中8080-90%90%左右的人患过不同程左右的人患过不同程度的腰痛度的腰痛 门诊诊次居门诊诊次居感冒感冒之后。之后。腰背痛是人类四肢爬行腰背痛是人类四肢爬行 到直立行走所付出的代价到直立行走所付出的代价 人类进化人类进化 脊柱的解剖结构脊柱的解剖结构 脊柱腰骶段生理性弯曲脊柱腰骶段生理性弯曲 脊柱脊柱连接稳定连接稳定和和平衡平衡 脊柱与邻近器官的关系脊柱与邻近器官的关系 与腹盆腔脏器相邻，其血液、淋巴血液、淋巴液循环及神经液循环及神经纤维“如环无端”内脏病变通过直接侵袭或循环通道直接侵袭或循环通道可累及后腹膜与脊柱腰段周围组织 也可以通过感觉传入纤维感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜 病因分类病因分类 按解剖部位分四类 脊柱病变脊柱病变 脊椎旁软组织疾病脊椎旁软组织疾病 脊神经及皮神经病变脊神经及皮神经病变 内脏疾病内脏疾病 腰背痛的分类腰背痛的分类 从脊柱结构、病变的性质分为四大类：结构异常性结构异常性：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等；炎症性炎症性：强直性脊柱炎、结核性脊柱炎；代谢性疾病代谢性疾病：骨质疏松症、畸形性关节炎、甲状旁腺机能亢进等；肿瘤性肿瘤性：腰椎转移瘤、多发性骨髓瘤、腰椎骨样骨瘤等。腰背痛的病因腰背痛的病因 引起腰背痛的常见疾病 机械性腰背痛机械性腰背痛(97)非机械性腰背痛非机械性腰背痛(1)内脏疾病内脏疾病(2)机械性腰背痛的疾病机械性腰背痛的疾病 腰肌劳损和扭伤(70)椎间盘和椎小关节退行性变(10)椎间盘突出症(4)椎管狭窄症(5)骨质疏松压缩性骨折(4)椎体前移(2)外伤性骨折(1)先天性疾病(3月，提示月，提示IBP：有晨僵；有晨僵；活动后改善而休息无缓解；活动后改善而休息无缓解；因腰背痛半夜醒来；因腰背痛半夜醒来；交替性臀区疼痛。交替性臀区疼痛。有SpA家族史 HLA-B27阳性 ESR/CRP增快 NSAIDs有特效 炎性腰背痛（炎性腰背痛（IBP）国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）强调：IBP为脊柱关节病（SpA）和 强直性脊柱炎（AS）分类标准的重要指标 存在2条，诊断的特异性81.2%，敏感性70.3%存在3条，特异性95%脊柱关节病脊柱关节病 (Spondyloarthropathy,SpA) Company Logo 脊柱关节病包括的疾病脊柱关节病包括的疾病 强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节病（IBDA）幼年发病的脊柱关节病（JSpA）分类未定的脊柱关节病（USpA） Company Logo 脊柱关节病之间的重叠脊柱关节病之间的重叠 AS ReA IBDA PsA USpA 急性虹膜炎急性虹膜炎 其它寡关其它寡关节炎节炎、JSpA Company Logo 脊柱关节病的主要病理过程脊柱关节病的主要病理过程 肌腱端肌腱端炎炎 滑膜炎滑膜炎 骨重骨重塑塑 反应性硬化和反应性硬化和吸收吸收 新骨形成新骨形成 Company Logo 脊柱关节病的骨骼肌肉表现脊柱关节病的骨骼肌肉表现 肌腱端病肌腱端病(enthesopathyenthesopathy)：常累及纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉附着点 滑膜炎：滑膜炎：以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少关节炎 心脏心脏 (主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞心脏传导阻滞)眼眼 (急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎)肺肺 (限制性肺疾病限制性肺疾病,肺尖纤维化肺尖纤维化 囊性变囊性变)肾肾 (淀粉样变淀粉样变)皮肤皮肤 (银屑病样改变及指甲损害银屑病样改变及指甲损害)马尾综合征马尾综合征 骨质减少骨质减少 骨质疏松骨质疏松 脊柱骨折脊柱骨折 肠道肠道 (炎性肠病炎性肠病,镜下炎性病变镜下炎性病变)肢端肢端 指炎指炎 SpASpA的关节外表现的关节外表现 lansen SpASpA的临床体征的临床体征 Company Logo 改良的改良的SchoberSchober试验试验 Company Logo 脊柱关节病的实验室检查脊柱关节病的实验室检查 SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高 类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性 关节液呈炎性改变 尿、便培养可能发现感染证据 Company Logo SpASpA的影像学的影像学:X X线片线片 外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变）脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱） Company Logo SpASpA的的X X线特征性改变线特征性改变 猫须样改变猫须样改变 （whiskeringwhiskering) Company Logo SpASpA的脊柱的脊柱X X线正侧位线正侧位 -竹节样变竹节样变 Company Logo SpASpA的脊柱与骨盆的脊柱与骨盆X X线线 Company Logo 骶髂关节炎骶髂关节炎CTCT Company Logo MRIMRI对早期对早期SpASpA价值大价值大 Braun and van der Heijde,2002 USpA,病程病程6 6个月个月 STIR T1WI 结构异常 信号异常 MRI 银屑病关节炎银屑病关节炎 银屑病关节炎的皮疹和关节银屑病关节炎的皮疹和关节 Company Logo Company Logo 银屑病关节炎的银屑病关节炎的X X线特征线特征 Company Logo 银屑病的指甲病变银屑病的指甲病变 SpASpA 鉴别诊断鉴别诊断 消化系统疾病引起腰背痛消化系统疾病引起腰背痛 腰背痛可能是消化系统疾病的首发症状 伴有反复发作的上腹胀痛、反酸、嗳气伴有反复发作的上腹胀痛、反酸、嗳气：消化性溃疡，尤其是发生于胃、十二指肠后壁较深的溃疡。伴有右上腹胀痛、恶心呕吐伴有右上腹胀痛、恶心呕吐：急、慢性胆囊炎 伴有消瘦、腹泻、黄疸伴有消瘦、腹泻、黄疸：应警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹胀痛、肠鸣、大便习惯改变和大便性伴有下腹胀痛、肠鸣、大便习惯改变和大便性状异常状异常：肠道疾病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等 腰椎结核临床表现腰椎结核临床表现 分为中心型（多见于儿童）和边缘型（成人）两种。核体破坏后易形成冷脓肿。冷脓肿有两种表现：椎旁脓肿；脓液在椎体的前后，后方或两侧(多见)椎旁汇集。脓液可将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使整个椎体均受到侵蚀。当脓肿进入椎管内，可造成脊髓或神经根的受压。流注脓肿：椎旁脓肿量较大时，突破脓肿壁，沿着肌筋膜向隙向下流注，在远处形成寒性脓肿。腰椎结核临床表现腰椎结核临床表现 全身：午后潮热、消瘦、盗汗等结核中毒症状。合并细菌感染时可出现畏寒、高热。局部：有较长病程的腰部钝痛，症状持续性加重。查体见腰部保护性强直或板状腰，腰椎各方向活动均受限，活动时疼痛加重。椎体受到破坏时，可出现腰椎后凸畸形，甚至截瘫。腰三角、髂窝、大腿等处可扪及寒性脓肿。脓肿进入椎管后可有相应的区域性感觉运动障碍，肌萎缩及膝腱反射或跟腱反射异常。X线片、CT及MRI检查可显示椎骨破坏的范围及椎旁脓肿或流注脓肿的大小和部位。类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）近端指间关节梭形肿胀 RARA的临床表现的临床表现 Company Logo 髂骨致密性骨炎髂骨致密性骨炎 Company Logo 肾上腺样癌转移髂骨肾上腺样癌转移髂骨 Company Logo 骶髂关节感染骶髂关节感染 女性，剖宫产后出现腰与臀部疼痛，发热女性，剖宫产后出现腰与臀部疼痛，发热39C，NSAIDs未能缓解症状，未能缓解症状，WBC，ESR，CRP高，阴道高，阴道分泌物及血培养为金葡菌，青霉素有效分泌物及血培养为金葡菌，青霉素有效 骨质疏松临床表现骨质疏松临床表现 骨质疏松症最常见的临床表现就是腰背痛 初期疼痛轻微，呈现阵发性特点，静止不动的情况下产生局限性的腰背部疼痛不适，但经稍微活动后即可减轻与缓解。随着病情进展，疼痛可转为持续性状态，尤其是在久站、久坐情况下刚开始活动时疼痛加剧。纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome）纤维肌痛综合征是一种非关节性风湿病 表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。可继发于外伤，各种风湿病及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等 几个常见的误会 关节痛+类风湿因子阳性 不等于 RARA 关节痛+抗“O”高 不等于风湿热风湿热 关节痛+尿酸高 不等于痛风痛风 关节痛+HLA-B27阳性 不等于ASAS SpASpA的治疗原则的治疗原则 药物治疗药物治疗 非甾体抗炎药 肾上腺皮质激素 控制病情进展药物 抗骨质疏松治疗 病人病人教育教育 物理疗法物理疗法 体育疗法（游泳体育疗法（游泳）手术手术治疗（融骨术、关治疗（融骨术、关节置换）节置换）051015202530Studies(%)Pharmaceuticals Non-pharmaceuticals Surgery 疾病教育疾病教育 一项对照研究评价了自助教育对一项对照研究评价了自助教育对ASAS的影响的影响，发现发现3 3周后教育组功能改善优于为对照组；周后教育组功能改善优于为对照组；但但6 6个月后疼痛和功能改善在二组差别不大个月后疼痛和功能改善在二组差别不大；生活方式调整生活方式调整 吸烟的患者功能预后更差；吸烟的患者功能预后更差；低淀粉饮食对减轻疼痛有好处；低淀粉饮食对减轻疼痛有好处；锻炼锻炼-运动方式运动方式 锻炼的目的：维持肌体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松 锻炼-运动方式 每天持之以恒 以柔软及伸展的运动为主 运动应是温和、有氧、循序渐进的 不适合做以下剧烈撞击的运动 lansen 物理治疗功能锻炼物理治疗功能锻炼 CochraneCochrane系列回顾对物理治疗进行了系列回顾对物理治疗进行了总结总结 共共6 6项随机或半随即项随机或半随即临床试验临床试验 4 4个月个体化物理治疗和疾病知识教育可明显个月个体化物理治疗和疾病知识教育可明显改善改善ASAS患者的功能，但对疼痛的改善不明显患者的功能，但对疼痛的改善不明显 后续观察：功能改善能够持续维持后续观察：功能改善能够持续维持4 4个月个月 物理治疗结合家庭功能锻炼物理治疗结合家庭功能锻炼 VS 仅做家庭功能锻炼仅做家庭功能锻炼 二组疼痛和功能均得到明显改善；二组疼痛和功能均得到明显改善；脊柱活动度改善的患者总体评价（脊柱活动度改善的患者总体评价（VASVAS）在物理）在物理治疗组优于对照组（治疗组优于对照组（P0.05P0.05）；）；但物理治疗组价格昂贵但物理治疗组价格昂贵$292/292/年；年；SPASPA疗法结合物理疗法结合物理治疗治疗 VS VS 单纯单纯物理治疗物理治疗 SPASPA对功能改善在对功能改善在4 4周和周和1212周时更明显（周时更明显（P0.01P0.01）但但4040周结束二组在疼痛和功能改善上的差异无统周结束二组在疼痛和功能改善上的差异无统计学意义；计学意义；生活质量改善的花费：生活质量改善的花费：7465 7465-1857518575欧元欧元/年年 Company Logo SpASpA治疗方案治疗方案-药物治疗药物治疗 NSAIDsNSAIDs：对脊柱疼痛，外周关节肿痛和功能改善明显优于安慰剂 皮质激素皮质激素:不主张口服 免疫抑制剂免疫抑制剂：MTX，SASP