医-疗-机-构-校-验-申-请-书.doc

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： （章） 法定代表人 ： 朱海燕 （章） （主要负责人） 董梅 登记号 PDY40367937092111D3001 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 山东省宁阳县英才学校卫生所 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）PDY40367937092111D3001 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ 5 ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 9 ） 主管单位名称： 宁阳县英才学校 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （2 ） 医疗机构地址 宁阳县建设路602号 电 话（ 5622403 传 真（ ） 邮政编码271400 法 定 代 表 人 姓名 朱海燕 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 董梅 性别□男□女 出生年月1973年 10 月 专业 数学 出生年月 1975年6 月 专业 护理 职务 校长 职称 高级 职务 职称 护师 最高学历 本科 最高学历 大专 占地 188．7 平方米 面积 建筑 188．7 平方米 面积 建筑面积中 40方米 业务用房面积 资金总计 0.7万元 固定资金 0.5万元 流动资金 0.2万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 人 员 情 况（一） 职工总数： 其中卫生 技术人员数： 2 其他技术 人员数： 行政后勤 人员数： 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 医生 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 1 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 1 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 口腔技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 其他卫技人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级 卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 附表14-5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 型 (4)头部CT (15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 （18）PET 备 (8)800mA X光机 （19）X刀 (9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT) (10)r一照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 身高体重计 血压计 听诊器 体温表 压舌板 紫外线消毒灯 高压灭菌锅 灯光视力表 身高坐高计 诊疗床 带盖方盘 叩诊锤 1 2 2 8 10 2 1 1 1 1 2 1 贮槽 器械缸 放大镜 胸围尺 急救箱 污物筒 诊桌 方盘 诊凳 药品柜 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表14-6 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗 人次 急诊诊疗 人次 入院人次 出院人数 平均开放 床位数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数 30 出院者占用总床日数 床位周转 次数 出院者平均住院日 床位使用率（％） 家庭病床（张） 出诊人次 国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集资 捐款 贷款 其它 收入 来源 (万元) 经常性拨款 专款 门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类 (万元) 住院收 入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 人员开支 药 品 购 置 设 备 购 置 消耗品购置 维修 大型仪器折旧 其他 支出 基本工资 奖金 补贴 离退休人员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 应用 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 附表14-7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1.《医疗机构校验申请书》 （ ） 2.《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3.医疗机构评审合格证明 （ ） 4.财务审计报告（验证证明） （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 附表14-8 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 不符合《医疗机构基本标准》 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 附表14-9 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期： 登记文件证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注 附件2 各科室卫生技术人员名录 所在科室 姓名 职称 职务 执业证书编号 注册地点 执业范围 董梅 护师 200837158079 宁阳英才学校卫生所 护理 王宝红 医师 200737110370921 197410010081 宁阳英才学校卫生所 全科医疗