医-药-卫-生-人-员-进-修---复旦大学附属华山医院.doc

华 山 医 院 第 4 页 共 3 页 医 药 卫 生 人 员 进 修 申 请 表 进 修 科 室_________________________________ 姓 名_________________________________ 选 送 单 位_________________________________ 年 月 日 姓 名 性 别 出生年、月、日 最高学历 从事专业 是否党团员 职 称 何时参加工作 进修期限 申请进修专业 何时获得医师（护士）资格证书 工作单位 单位地址 邮 编 单位传真(区号) 联系电话 (区号) 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 经 历 起 止 年 月 工 作 单 位 名 称 职务 本人政治表现 本人专业水平与进修目的或要求 申 请 者 签 名___________________ 选 送 单 位 意 见 负责人签字（必需）：________________ 部门：_______________________ （单位盖章） 日期：_________年____月____日 接受单位审核意见 （盖章）________年____月____日 填表说明： 为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等复印件。证书不全者将不予办理进修登记。 华山医院教育处 2013/1/18