医院合理用药监控标准.doc

湖湘中医肿瘤医院 附件： 医院合理用药监控判断标准 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《长沙市医疗机构处方专项点评指南》等法律、规章和医院[2015】21号、[2016]5号文件精神，制定本判断标准。 一、合理用药检查的判断标准 用药完全符合安全、有效的原则为合理： 1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症； 2、药物选择适当； 3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当； 4、符合处方管理办法规定； 5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则; 6、符合麻醉药品、第一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。 二、不合理用药检查的判断标准 不合理用药包括用药不适宜、不规范处方（医嘱）、超常处方（医嘱） (一)用药有下列情形之一者为不适宜： 1、适应证不适宜的； 2、药品剂型或给药途径不适宜的； 3、用法用量不适宜的； 4、联合用药不适宜的； 5、重复给药的； 6、有配伍禁忌或者不良相互作用的、特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的； 7、抗菌药预防使用时机不恰当的： 预防用药时机为切皮前0. 5-lh; 手术时间超过3小时、手术时间超过药物半衰期2倍以上或失血量大于1500ml须有追加抗菌药。 8、抗菌药预防使用疗程不恰当的： I类清洁切口手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4个小时，总的预防用药时间不超过24小时； 手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可； II类（清洁-污染）切口手术：手术预防用药时间为24 小时，必要时延长至48小时； III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长至3-7天； 9、II、III类切口手术未预防用药或预防用药不合理而术后感染导致抗菌药物使用疗程延长、抗菌药使用费用增加的。 (二）用药有下列情形之一者为不规范处方(医瞩）： 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名不规范或者与签名的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)； 4、早产儿、新生儿、婴幼儿处方未写明体重或日、月龄； 5、化学药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方（医嘱）的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具中药饮片或中成药处方无中医诊断（病名和证型）结果，病历医嘱未辩证或辩证无记录的； 11、单张门急诊处方超过5种药品的; 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的（包括处方颜色、用量、证明文件等); 14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的； 16、须明确滴注速度的特殊品种药品未明确滴注速度滴注时间的； 17、使用抗菌药病志中没有记录或记录不完善的； 18、使用抗菌药、质子泵抑制剂未在病志记录中对抗菌药物使用指征、变更原因进行说明的； 19、使用特殊使用级抗菌药须有抗菌药物特殊用药申请单及经抗菌药物管理工作机构指定专业技术人员的会诊意见，病志中须有副高及以上医生的查房意见的。 (三）用药有下列情形之一者为超常处方(医嘱)： 1、无正当理由开具大处方的； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； 4、根据医保患者点药开具处方（医嘱），而患者疾病又无治疗需求的； 5、医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的； 6、门诊医师开具止痛药，同一患者超过一盒的； 7、出院带药时，保险患者超过一周用量，自费患者超过2周用量的。 三、抗菌药物使用检查的判断标准 1、全院住院患者抗菌药物使用率不超过的40％ (外科不超过45%、内科不超过30%); 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%; 3、急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%; 4、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下 (外科不超过40DDD、内科不超过25DDD); 5、接受非限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%; 6、接受限制使用级抗菌药物洽疗的住院患者抗菌药 物使用前微生物检验样本送检率不低于50%; 7、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%; 8、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%; 9、接受清洁手术者预防使用抗菌药给药时机术前 0. 5-1. 0小时内给药百分率标准为100%; 10、接受II、III类切口手术者预防使用抗菌药用药时机为术前 0. 5-1. 0小时内预防给药百分率标准为100%; 11、预防使用抗菌药品种选择适宜百分率标准为100%; 12、预防用药使用疗程(时程≤24h)合理率标准为100% 。 - 5 -