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医 院 评 审 工 作 简 报 第2期 管理例会要求切实做好“医院等级评审”工作 2012年10月11日下午，医院在新区三楼学术报告厅召开了管理例会。全体院领导及中层干部出席大会。会议由肖平书记主持。唐北沙副院长对“医院等级评审”工作作了重要部署，唐院长指出：医院等级评审工作是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。要求全院职工积极行动起来，围绕医院等级评审及国家优质医院创建这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真学习评审标准，领会精神，团结一致，把各项工作做细、做实、做严。口号：“千斤重担众人挑，人人头上有指标”。从现在开始，要倒计时迎评，医院全体员工要以饱满的热情和良好的精神面貌迎接“医院等级评审”工作，努力创建国家优质医院。医院成立了中南大学湘雅医院关于迎接“医院等级评审”督查组，分六组进行督查。以2012年10月10日—11月10日为重点督查阶段，每组按照分工，每周督查1-2次，并由组长、副组长书写详细的督查报告，送交医院评价办归档。每周一下午2:30为集中汇报时间，每组汇报督查情况，找出督查中存在的问题，并提出整改意见和建议。肖平书记进一步强调“医院等级评审”的重要性及紧迫性。指出：一是要狠抓基础工作。对照“评审”标准中的每一条要求，每一款指标，细致检查，认真自查，及时整改。营造“人人重视评审，人人参与评审”的氛围。二是要强化职能部门工作。明确目标和任务、落实责任，认真督导检查，分级管理指导，责任到科到人，建立问责制。三是加强医院迎接评审和创建工作的各项指标落实工作。全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，通过“迎评审，创优质”，高标准严要求，以评促建、以评促改、以评促进，提高医疗质量，深化服务内涵，保障医疗安全，努力提升医院综合水平，全面推进医院科学发展，争取进入第一批国家优质医院行列。会后，孙虹院长与各职能部门、科室负责人、护士长签订了中南大学湘雅医院“医院等级评审”工作责任书，进一步明确责任。 医务部积极开展病历质量自查自评工作 为迎接省卫生厅“医院等级评审”工作，确保我院住院病历质量，医务部要求各临床科室主任及医师积极配合，利用休息时间对病历进行查漏补缺，具体要求如下： 1、自查方式：各科室或病房成立“医院等级评审”病历质量审核小组，科主任为主要责任人，选派高年资主治及经治医师各一名，脱产或半脱产到病案科审查本科室的纸质终末病历质量。各级医师利用工作之余时间在本科室电脑上自查本组主管的终末电子病历（网络已开放阅读权限）。 2、自查内容：2010年1月1日至今的病历；纸质终末病历重点审查死亡病例及C、D型病例。 3、病案科开放时间：2012年10月10日-11月8日早上8:00-晚上11:00（周六、周日无休息） 4、时间安排：第一阶段2012年10月10日-10月20日自查2012年终末病历。第二阶段2012年10月20日-10月30日自查2011年终末病历。第三阶段2012年10月31日-11月8日自查2010年终末病历。病案科安排自查纸质终末病历时间：单号日为内科系统，双号日为外科系统。 5、修改要求：发现缺陷原则上在纸质病历上修改完善；需要开通电子病历修改的病历，以科室或病房为单位每天上午统一递交修改内容，由医务部人员审核后，与病案科预约时间开通修改，医务部将安排人员每天上午在病案科进行审核。 6.发现有Ⅲ级及Ⅲ级以上病历，将严厉处罚经治及主治医师。医务部将发布具体的处罚标准及细节。 护理部积极开展迎接“医院等级评审”工作 “医院等级评审”工作是2012年医院的重点工作，为深入开展迎接“医院等级评审”工作，护理部积极谋划，扎实做好迎评各项准备工作，其特点有如下几点： 1． 早：6月份在护士长会议上进行了等级医院评审的全院动员会议，做到了早传达、早通知、早学习、早准备、早达标。 2． 全：护理系统从护理部到护士长到病房护士全面积极充分认真准备：成立三级医院评审迎检小组，分领导小组及工作小组，每组设立组长负责本小组工作的统筹安排及进度汇报；成立100余人的“三级医院评审自查评审人员库”，各科室设有自查评审员，并建立相应联系网络，及时传达三级医院评审相关通知、组织学习、自查汇报等；全院93位护士长集体签订“迎接三级医院等级评审责任状”，责任到人。 3． 稳：护理部参照医院文件拟定了护理系统迎接等级医院评审的工作方案及工作计划，把握时间节点，按照进度计划逐步稳健跟进迎评相关工作。 4． 精：为了争取更高标准，护理部对卫生部、卫生厅下发的各类评审资料组织了十余次的集体讨论、逐条解读、句句斟酌、精益求精，力求把最精准、最具可执行性、最具指导性的标准解读发至各单元。 5． 勤：全院护理系统做到“六勤”：勤准备，勤学习，勤检查，勤整改，勤总结，勤交流。病房进行持续性的自查整改，每月形成自查汇报上交护理部；科护士长每周下病房检查所管片区评审工作进展情况并进行现场指导；护理部组织定期及不定期全院护理系统评审工作检查，并将科室、科护士长、护理部检查的所有结果进行分析讨论，提出整改措施及指导计划，以评促进、以评促改、全面提高。 经过近5个月的努力，护理部现已取得初步成果，重新修订了《护理质量评价标准》《科室护理质理持续改进记录本》《护理质量督查记录本》《危重、特殊病人上报督查记录本》及十几项制度规定，并对各层次护理人员组织进行了数十次评审相关内容的培训考核，且根据评审相关要求进行修订整理，拟定十一月出版系列丛书：《护理常规》《护理技术操作流程》《护理技术操作规范》《并发症的护理》《应急预案》《护理计划》。护理部通过以上各项工作的开展充分调动各层次护理人员积极性，使迎评形成整体一盘棋的态势，并认真分析，找准问题，围绕突出问题，有针对性地解决问题，不断总结、不断改进，确保医院等级评审达优。 第六督查组召开迎接“医院等级评审”工作会议 2012年10月12日上午，第六督查组在院办公楼二楼接待室召开迎接“医院等级评审”工作会议。胡建中副院长主持会议。胡建中副院长阐述了此次评审的重要性并要求，要认真学习《三级综合医院评审标准实施细则》，第六督查组作为医院管理组，要带头迅速进入迎评工作全面冲刺状态，做到思想到位、行动到位、责任到人，统一认识、严格标准、查缺补漏、及时整改、奋力达标，确保“医院等级评审”复审工作顺利通过。 随后由组长瞿湘晶主任、副组长张江林主任部署工作小组任务，并下发第六组工作督查方案。将督查工作小组成员分为四个小组，由各小组组长带队，每周定期到各部门进行督查，由组长将督查情况以书面形式向胡院长进行汇报，并定期组织集中汇报，汇报督查情况，找出督查中发现的问题，提出整改意见。 三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查（见附件1） 中南大学湘雅医院全院医师"三基"技能训练安排 （见附件2） 4