北京大学第一医院进修人员申请表.doc

进修医师工作单位邮编 015000 进修科室 心内科 北京大学第一医院进修人员登记表 进 修 专 业 心血管内科 进 修 时 间 2015年4月-2016年4月 姓　 　名 张燕 所在科室床位数 60 选 送 单 位 内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院 （省 市 地区） 地　 　址内蒙古巴彦淖尔市临河区胜利北路5号 选送单位医院级别 二甲 (进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，作为我院录取基本条件) 姓 名 张燕 性 别 女 年龄 32 照 片 必须贴照片 民 族 汉族 最后学历 以证书为准 大学本科 职称 主治医师 参加工作时间 2006年7月 籍 贯 内蒙古 本人联系电话 13948380131 职 务 无 健康情况 健康 单位电话0478-8253471 (区号) 主 要 学 历 起止年月 学习经历（按时间顺序从大学开始） 所学专业 学制 2001年9月-2006年7月 内蒙古科技大学包头医学院 临床 5年 主 要 经 历 起止时间 工　作　单　位 科　室 时间 2006年7月-现在 内蒙古临河人民医院 心内科 8年 执业医师资格 有 发证日期 2008 注册时间 2008 有 资格证书编号 200715110152801198209098346(必须填写) 注册证书编号 110150800000031(必须填写) 选送单位须对所填写内容保证其真实性 进 修 目 的 通过再学习以及临床实践，为了进一步提高医疗水平。 本 人 专 业 及 外 语 水 平 通过英语四级 工 作 单 位 推 荐 意 该同志工作认真负责，并且通过学习，已经取得主治医师资格，同意其到上级医院进修深造学习提高诊疗水平。 盖 章 领 导 审 批 意 见 备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。 接 受 单 位 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　 主任签字：霍萍 　　　　　　　　　　　　　　　　　 2015年01月07日 备 注