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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表:新(2018).docx
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医师 执业 变更 机构 备案 申请 审核 2018
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填 表 时 间: 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1.申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。 2. 医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写) 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字: 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见: 负责人: 印章 年 月 日 与拟执业机构聘用(劳动)合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别: 意 见: 执业类别: 执业范围: 负责人: 执业地点: 印章 年 月 日 3. 医师变更 拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字: 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意 见: 负责人: 印章 年 月 日 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别: 意 见: 执业类别: 执业范围: 负责人: 执业地点: 印章 年 月 日 4. 多机构备案 拟执业机构 名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 单位电话 有效期开始时间 有效期结束时间 拟执业机构 意见 意 见: 负责人: 印章 年 月 日 5.备注

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